心搏骤停患者复苏后心电图ST段抬高诊断急性心肌梗死的临床价值分析

许军荣

(海南省农垦那大医院功能科，海南儋州 571700)

心脏骤停(CA)是指各种原因致心脏射血功能突然终止致全身血流中断是临床最危急的病症，必须立即进行正确有效的心肺复苏［1］。心肌梗死(MI)是导致心脏骤停的主要原因，ST段抬高心肌梗死的发生机制主要是在冠状动脉病变的基础上发生了以纤维蛋白为主的血栓形成，造成了冠状动脉急性完全闭塞，出现了透壁性心肌损伤，表现为ST段抬高［2］。常规12导联心电图对急性心肌梗死(AMI)的诊断具有简单、快捷、方便和直观的特点，但ST段抬高在CA患者心肺复苏后心肌梗死诊断中的作用还不清楚［3］，本研究对我院心肌梗死的患者的病例资料进行回顾分析，探讨ST段升高在诊断心肌梗死中的意义，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究，选取2009年1月—2014年1月在我院住院期间发生心搏骤停的患者300例。纳入标准:(1)均为心肺复苏后病例;(2)所有患者在排除明显心脏外因素情况下均于住院后14 d内择期冠状动脉造影，必要时行血运重建;(3)有复苏后心电图及冠脉造影数据。排除标准:患者有中毒、电解质紊乱、肺栓塞、脑卒中、出血性疾病等明显心脏外因素;心电图及冠脉造影数据不全;有束支传导阻滞、左心室肥厚、心肌病、严重瓣膜病及冠状动脉旁落移植术史。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图 在入院24 h内，采用Philips心电图机(3000 Minuteman Rd.Andover，MA 01810.USA)同步记录 12导联心电图，走纸速度25 mm·s－1，定标电压10 mm·mV－1，以QRS波群起点作为ST段测量基点，之前的TP段作基线，J点后80 ms作为ST段测测量点，连续测5个ST段，取其均值作为ST段改变值，ST段抬高＞0.05 mV认为有意义［4］。

1.2.2 冠状动脉造影 所有患者均于住院后14 d内择期冠状动脉造影，冠状动脉管腔直径狭窄＞70% 认为有意义。冠脉狭窄的判定标准:(1)完全闭塞;(2)狭窄部位有充盈缺损;(3)梗死相关动脉再通，其最狭窄的部位为闭塞位置。冠状动脉造影结果由3名有经验的医生分析［5］。

1.3 统计学处理 应用采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计算灵敏度、特异度等统计指标，并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)。

2 结果

2.1 心电图ST段抬高诊断AMI临床价值 对所有患者复苏后心电图及冠脉造影数据进行分析(见表1)，心电图ST段抬高诊断 CA患者心肺复苏后 AMI的灵敏度为47.44%，95%CI为 40.77% ～54.11%;特异度为 89.41%，95%CI为 82.87% ～95.95%;阳性预测值为 91.89%，95%CI为 86.81% ～ 96.97%;阴 性预测 值 为 40.21%，95%CI为33.22% ～47.20%;约登指数=灵敏度+特异度－1=0.368 5，95%CI为 0.275 0 ～0.462 0。

表1 心电图ST段抬高诊断结果

2.2 心电图ST段抬高诊断AMI的ROC曲线 所有患者心肺复苏后心电图中ST段抬高诊断AMI的受试者工作特征曲线，其 AUC=0.744，95% 置信区间(0.691 ～ 0.798)。见图1。

3 讨论

CA是临床上常见的严重威胁人类生命的急症，随着心肺复苏、按压、除颤、血管活性药物等临床干预，心脏骤停的自主恢复率大为提高，但复苏后院内死亡率及神经功能损伤的发生率仍然很高［6］。心肌梗死是CA发生的主要因素，心肌梗死患者经过溶栓治疗后仍有部分患者存在冠脉病变。因此心肺复苏后早期对患者进行AMI诊断并及时给予相关血管开通使血运重建，对于提高患者长期生存率、改善神经功能具有重要作用［7］。目前心肺复苏指南推荐ST段升高患者进行急诊介入治疗及时恢复血运，但是复苏后心电图示ST段抬高对于AMI的诊断价值一直颇受争议。

心电图是临床上应用最广泛诊断心肌梗死、心律失常的重要手段之一，有时甚至起决定性作用。心电图ST段抬高诊断ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)的重要标志，对判断心肌梗死的定位与血管阻塞的部位、评价患者预后、预测病情危险程度都有重要意义［8］。当发生早期心肌梗死，某一支冠状动脉发生闭塞或持续性痉挛，该节段处的心内膜下心肌因急性缺血而表现出T波高耸宽大，同时很快该部位心外膜下心肌随即表现出损伤型ST段抬高，使ST段及T波发生改变［9］。ST段抬高改变在发病最初2 h前最为显著。随着心肌缺血的进一步扩展，大多数患者在发病1～6 h后ST段开始逐渐下降［10］。aVR导联对于可获得心脏右上方(右室流出道和室间隔的基底部)的电活动，当左主干急性闭塞影响间隔支的血流，引起室间隔底部透壁缺血;大间隔支近侧的前降支急性闭塞，室间隔基底部透壁缺血;冠状动脉左回旋支、室间隔穿支亦向室间隔供血;都可表现为aVR导联ST段抬高。ST段抬高的幅度越大损伤的程度越重，抬高的导联数越多损伤的面积越大，再灌注时间越早左室功能改善和预后越好［11］。

本研究中对所有患者复苏后心电图及冠脉造影数据进行分析，结果显示心电图ST段抬高诊断CA患者心肺复苏后AMI的灵敏度为47.44%，特异性为89.41%，提示CA患者心肺复苏后ST段升高诊断AMI敏感性较低，这可能的原因为:(1)AMI本身根据患者的冠脉血管病变的位置、性质及程度分为ST段抬高型AMI和ST段非抬高型AMI，根据ST段抬高进行诊断会导致漏诊，阴性确诊率较低［12］;(2)在心脏复苏的过程中，按压、电除颤、血管活性药物的使用、心肌供血的改变均能不同程度的影响血液循环的状态及各种因子、激酶的水平，从而影响心电图的形态，导致不典型心电图的出现，特异性不强［13］;(3)患者是三支或多支血管发生梗死，存在缺血预适应，即使是完全堵塞也可能不出现ST段升高;(4)诊断的时间超过6 h，ST段开始或者已经下降，形态呈现不典型改变。因此对心肺复苏后患者要进行心电图、冠脉造影等综合指标分析［14］。

综上所述，CA患者心肺复苏后对AMI进行筛查，并及时进行介入治疗重建患者血运对于提高患者的长期存活率具有重要价值，但是复苏后心电图ST段升高诊断AMI特性性高，但是灵敏度不够，容易漏诊，仅可以作为临床参考，不能作为决定性指标，要联合冠脉造影等其它指标进行综合分析，以免耽误病情。

［1］张晓丽.急性心肌梗死心脏骤停患者心肺复苏后静脉溶栓疗效分析［J］.中华老年医学杂志，2014，33(3):232－234.

［2］李颖庆，柳 娜，胡 春，等.介入与溶栓疗法救治院外心脏骤停的比较［J］.中华急诊医学杂志，2013，22(6):606－611.

［3］孙王乐贤，赵 洁，刘会玲，等.急性前壁ST段抬高心肌梗死患者的心电图表现及心肌酶峰与近期左心功能的相关性［J］.中华医学杂志，2014，94(3):187－190.

［4］刘 雅，严 山，温绍君，等.缺血修饰白蛋白与介入治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征预后的关系［J］.中华全科医师杂志，2013，12(6):472－474.

［5］吴方斌，刘 倩，严 凌.大剂量阿托伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗后冠脉无复流现象的作用［J］.安徽医药，2013，17(10):1776－1777.

［6］Dumas F，White L，Stubhs BA，et al.Long term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest:role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia［J］.J Am Coil Cardiol，2012，60(1):21－27.

［7］王书鹏，秦历杰.心肺复苏后心电图诊断急性心肌梗死的荟萃分析［J］.中华急诊医学杂志，2013，22(7):774－778.

［8］Liu HW，Pan W，Wang LF，et aL.Impact of emergency percutaneous coronary intervention on outcomes of ST－segment elevation myocardial infarction patients complicated by out－of hospitalcardiac arrest［J］.Chin Med J，2012，125(8):1405－1409.

［9］张 优，高传玉，李牧蔚，等.早期应用替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗患者中的疗效［J］.中华内科杂志，2014，53(4):273－277.

［10］Strote JA，Maynard C，Olsufka M，et a1.Comparison of role ofearly(tess than six hours)to later(more than six hours)or nocardiac catheterization after resuscitation from out－of－hospital cardiac arrest［J］.Am J Cardiol，2012，109(4):451－ 454.

［11］周高亮，高 潮，冯 俊，等.急诊经皮冠状动脉介入术中应用血栓抽吸导管及替罗非班的疗效与安全性分析［J］.安徽医药，2014，18(9):1728－1730.

［12］黄 盛.血栓抽吸联合替罗非班使用对急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能的影响［J］.安徽医药，2013，17(7):1230－1231.

［13］陈 露，戴 军，陈纪林.醛固酮受体拮抗剂在急性心肌梗死中的应用［J］.中国循环杂志，2004，19(4):316－317.

［14］张 奇，张瑞岩，胡 健，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗单纯冠状动脉内注射替罗非班的疗效及安全性［J］.中国介入心脏病学杂志，2014(8):483－484.