手术入路选择对腹腔镜腹股沟疝修补术临床疗效及安全性的影响

燕 涛，侯亚峰，程晓剑，汪丹清，方 磊，宛 超

(安徽省铜陵市人民医院肝胆胰科，安徽铜陵 244000)

腹股沟疝是常见的疾病，俗称“疝气”，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝［1］。治疗腹股沟疝的手术入路主要有两条，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)和腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(TAPP)，这两种方法是目前治疗腹股沟疝的常规方法［2］。有研究显示，TEP是完全的在腹膜外进行手术，对腹腔内脏器和组织的伤害小，所以腹腔并发症发生率低，TEP已经逐渐的成为治疗腹股沟疝的主流趋势［3－5］。

本研究通过比较TEP和TAPP两种方法治疗腹股沟疝的围手术期并发症、术中出血量、患者住院时间、手术时间、术后疼痛等相关因素，来评估TEP和TAPP两种方法对腹股沟疝的治疗效果和临床安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择 选择标准:患有腹股沟疝，腹股沟疝病理分型为Ⅱ～Ⅳ期，疝属于单侧或双侧，无恶性肿瘤病史。手术入路分为TEP和TAPP，测量指标包括患者住院时间、下床时间、手术时间、术中出血量、并发症发生率、复发率等。

排除标准:患有泌尿系统炎症、肠梗阻等疾病;患有其他严重的疾病，使得无法进行腹股沟疝手术。

1.2 临床资料 收集统计2009年2月—2014年9月期间到我院接受治疗的200例腹股沟患者的所有临床背景资料，包括:年龄19～90 岁，平均(51.5 ±8.2)岁;男性 172 例、女性28例;腹股沟疝疝发部位(单侧175例、双侧25例);腹股沟疝类型(斜疝175例、直疝25例);腹股沟疝的临床病理分型(Ⅱ120例、Ⅲ55例、Ⅳ25例)。200例患者中107例接受TEP治疗，93例接受TAPP治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(TEP) 患者全身麻醉，在脐下0.5～1.0 cm处开弧形切口，将皮肤掀开，切开腹直肌前梢并分开至腹直肌后梢，用食指向下稍微分离一个间隙，将10 mm的Trocar插入并将其固定住，接上气腹机并开始输入二氧化碳，将压力保持在11～16 mmHg。在腹腔镜下，切口下方2～3 cm处插入1个5 mm大小的Trocar，并于趾骨上5 cm处插入另外1个同样大小的Trocar。用圆头钳分离至髂前上棘平面，分离疝囊和腹股沟区的必要解剖标志，如腹股沟韧带、腹壁下血管、精索和趾骨疏韧带。用圆头钳分离出疝囊，疝囊过大的斜疝剪断(过疝囊颈后)，然后结扎，没有进入阴囊的斜疝疝囊不作处理，将面积能够覆盖住腹股沟区的补片放入，平整后固定即可。

1.3.2 经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP) 患者全身麻醉，在脐下0.5～1.0 cm处开弧形切口，用气腹针穿刺使患者形成气腹，腹腔镜下，在患者腹直肌外缘脐下方处开1.0～1.5 cm 切口，并置入10 mm 大小的 Trocar，将其固定。在脐和与髂前上棘连线郑重处开0.5 cm的切口，并置入5 mm的Trocar，将其固定住。循着疝环切开腹膜，剥离后进入腹膜前间隙，由内到外的范围是耻骨联合到腰大肌和髂前上棘，上到下的分离范围是联合肌腱和腹壁下动脉到耻骨梳韧带及髂耻束和精索，使趾骨肌孔暴露，分离出疝囊，壁化精索。采用足够大的补片，将内环、股环及直疝三角全部覆盖住，最后钉合固定即可。

两组患者术后6～7 h可以吃流食，1 d后可以恢复正常饮食，术中术后都静脉滴注抗生素。

1.4 随访 所有患者都进行随访(电话或门诊)，随访时间为1～63个月(平均19个月)，随访期为从患者开始接受治疗到最后一次随访时间，失访者的随访期为接受治疗到失访日期。

1.5 数据处理 采用SAS9.0进行统计学处理。计量数据采用±s表示，均为正态，组间对比采用t检验;计数数据为卡方检验;显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 TEP组和TAPP组患者的临床资料 两组患者的临床背景资料具体情况见表1。

表1 患者临床背景资料比较

2.2 TEP组和TAPP组患者患者围手术期并发症 TEP组(n=107)患者围手术期的并发症患者有13例，其中阴囊血肿的发病率最高8.4%(9/107)，肠梗阻1例、尿潴留1例、膀胱损伤1例、外环口皮下积液1例，没有发生切口感染、肠道损伤、腹腔脏器损伤、腹腔出血等症状。

TAPP组(n=93)患者围手术期并发症有22例，其中也是阴囊血肿的发生率最高9.7%(9/93)，外环口皮下积液2例、膀胱损伤1例、腹腔出血2例、尿潴留2例等。没有发生切口感染、肠道损伤，具体如表2所示。

表2 围手术期并发症比较

2.3 TEP组和TAPP组患者患者手术结果 TEP组患者的手术时间为(43.5 ±11.2)min，住院时间为(5.3 ±1.2)d，离床时间为(1.5 ±0.9)d，术中出血量为(6.4 ± 2.3)mL，1例(0.9%)患者发生复发，13 例(12.1%)发生并发症，1 例(0.9%)术后疼痛。

TAPP组手术时间为(39.1 ±10.5)min，住院时间为(8.2±1.5)d，离床时间为(3.1 ± 1.2)d，术中出血量为(22.1 ±4.5)mL，有 1 例(1.1%)复发，22 例(23.7%)发生并发症，4例(4.3%)发生术后疼痛。P＜0.01表示有显著统计学意义，P＜0.05表示有统计学意义，具体如表3所示。

表3 相关手术结果比较

3 讨论

腹股沟疝是人类常见的疾病之一，发病率高，发病群分布较广，各个年龄段均有可能发病。腹股沟疝是腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，是可以进入阴囊的疝。腹股沟疝包括先天和后天性腹股沟疝，先天腹股沟疝是指在胚胎发育时腹膜鞘突没有闭合或者是闭合不完全而造成的疝囊，而精索的通过、腹横肌发育不全等因素又容易引发后天性腹股沟疝［1］。男性的发病率远远高于女性，男女比例约为15∶1，。腹股沟疝多发于单侧，双侧较少，单双侧比例约为6∶1，右侧多于左侧。腹股沟疝主要类型有直疝和斜疝，斜疝的发病率又远高于直疝，斜疝占85% ～95%，直疝仅为5%。腹股沟疝虽然早期不是很严重的疾病，但是如果不给予足够的重视，可能会造成很严重的并发症。腹股沟疝也很容易复发，而复发是造成治疗失败的主要原因。治疗腹股沟疝的主要常用方法是手术治疗，目前临床上治疗腹股沟疝的手术方法有开放式疝修补术和腹腔镜疝修补术。

近年来，由于科学技术的快速发展，微创术有了极大的进步和发展，所以腹腔镜技术也了极大的发展。各种更能有效治疗腹股沟疝的技术已经被引进，为腹股沟患者带来了福音。随着腹腔镜的大力推广和应用，腹腔镜的技术也已经被应用到腹股沟疝的治疗当中，腹腔镜技术凭借其独有的优势:切口小、美观、患者住院时间短、能更快的恢复正常生活等，已经被广泛的应用于临床［6－8］。

TEP和TAPP是治疗腹股沟疝最主要的方法。TEP和TAPP都是在腹腔镜下进行，所以对于患者的伤害小，切口小、炎症反应少、美观、住院时间短、恢复快、医疗费用少，这些优势很大程度上奠定了TEP和TAPP被广泛应用于临床中治疗腹股沟疝的基础［9］。而TEP在治疗腹股沟疝上更具有其独特的优势，因为该手术是完全腹膜外，不需要进入腹腔而是通过腹膜前间隙将补片覆盖在腹股沟疝区域，TEP无需钉合，所以操作相对简单。TEP不经过腹腔，不会对腹腔内的脏器和组织造成伤害，这样就有效的降低了腹腔并发症的发生率，TEP可用于各类腹股沟疝的治疗，包括双侧疝与腹股沟复发疝［10］。而TAPP需要进入腹腔，所以会对腹腔脏器组织造成一定程度上的伤害，所以在术后疼痛方面也会比TEP发生更多，这样会大大降低患者的术后生活质量［11－12］。TEP是在 TAPP基础上改造的一种更完美的治疗腹股沟疝的新技术，绕过腹腔，并发症发生率低，但TEP操作困难，在技术上的要求比TAPP高很多［13］。

本研究也表明，TEP比TAPP在治疗腹股沟疝中更具有优势，由表2可知TEP的并发症发生率为12.1%(13/107)，而TAPP的并发症发生率为23.7%(22/93)。明显可知TAPP组并发症发生率远高于TEP组，两组间并发症发生率有明显差异，具有显著的统计学意义，P＜0.01。

正是由于TAPP是需要进入腹腔的手术，所以会造成腹腔内的并发症，如3例腹腔内脏器损伤、2例腹腔出血。TEP和TAPP均在腹腔镜下操作，所以切口小，没有发生切口感染，两组手术也没有发生肠道损伤。阴囊血肿是腹股沟疝最常见的并发症，其发病率很高，TEP组为8.4%，TAPP组为9.7%。两组都有发生膀胱损伤、肠梗阻、尿潴留等并发症。

有研究报道，TAPP与TEP两组术后住院时间差异无统计学意义，两组术后疼痛差异具有统计学意义［14］。由表3可知，TEP组的患者围手术期并发症发生率、术中出血量、术后疼痛等指标均明显小于TAPP组，两组间的差异有统计学意义。而两组的手术时间相差不大，没有明显差异，无统计学意义。复发率是腹股沟疝修补术是否安全有效的依据，由表3可知，TEP和TAPP组的复发率分别为0.9%和1.1%，两组间没有明显差异，两种手术方法均安全有效。

综上所述TEP和TAPP两种手术方法各有优势，但是相对于TAPP来说，TEP的患者住院时间短、患者术后疼痛少、围手术期并发症发生率低、术中出血量少、医疗费用低，所以TEP手术方法更具有优势，应在临床中大力推广使用。

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