老年2型糖尿病患者血糖代谢异常对血清钙影响的研究

乐 静，赵 涛，刘爱林，李传静，黄 高，成传芳

(湖北省孝感市中心医院内分泌科，湖北孝感 432100)

随着人口老龄化及生活水平的提高，糖尿病的发病率呈不断上升的趋势［1］。2型糖尿病(T2DM)占糖尿病的90%以上，是体内出现胰岛素抵抗，胰岛素相对缺乏导致患者的血糖升高。T2DM不仅可以引起糖代谢的变化，还能出现钙、磷等电解质的代谢紊乱，常引起骨骼的代谢异常，容易出现骨质疏松及骨折愈合延迟［2－5］。为了探讨T2DM患者血钙浓度的影响因素，本研究回顾性分析了2013年1月—2014年6月期间我院收治的196例T2DM老年患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集了2013年1月—2014年6月期间我院收治的196例T2DM患者的临床资料，入选标准:(1)符合1999年WHO糖尿病专家委员会提出的T2DM的诊断标准［6］;(2)均接受口服降糖药物治疗及饮食治疗;(3)肾功能正常或处于代偿阶段，估算的肾小球滤过率(eGFR)在正常范围内(90 ～120 mL·min－1·1.73m－2);(4)年龄≥60 岁，临床资料完整。排除标准:(1)口服噻唑烷二酮类药物或注射胰岛素治疗;(2)合并恶性肿瘤、肝功能异常、脑卒中、贫血、酮症酸中毒等内分泌代谢疾病;(3)合并甲亢、甲旁亢、类风湿关节炎、闭经等影响钙代谢的疾病;(4)近期使用钙剂、维生素D制剂、利尿剂、雌激素、抗癫痫药及影响钙离子转运的药物。196例患者中男115例，女81例，年龄54～76岁，平均(67.4 ±7.8)岁。

1.2 分组 采用我国改良的简化MDRD方程评估eGFR［8］。根据糖化血红蛋白(HbA1C)值判断糖尿病的严重程度，HbA1C≤8%归为轻度组，HbA1C＞8%归为重度组［9］。

1.3 方法 空腹平卧位取患者的静脉血，用全自动生化仪测定(德国罗氏公司)患者的生化指标，采用草酸盐结合法检测血钙浓度，分别采用葡萄糖氧化酶法、高效液相法、放射免疫法测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、空腹胰岛素(FINS)，采用OSTEOCORE-1双能X线多部位骨密度仪(法国MEDILINK公司)测定股骨骨密度(FBMD)。并采用以下公式进行校正血钙浓度，校正钙浓度(CsCa，mmol·L－1)=血清总钙浓度(mmol·L－1)+(40－血清白蛋白测定值)×0.02 mmol·L－1［7］;胰岛素敏感指数(ISI)=－ln(FPG×FINS);用稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)与胰岛 β 细胞功能指数(HOMA-β)，HOMA-IR=FPG(mmol·L－1)× FINS(mU·L－1)/22.5，HOMA-β =20 ×FINS/(FPG－3.5)。

1.4 统计学处理 所有资料均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验;计量资料若成正态分布以(±s)表示，用t检验，非正态分布或方差不齐者经自然对数转换后再进行分析;此外，采用简单线性回归及多重线性回归分析CsCa与其他参数的相关性。当P＜0.05时，认为其有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 196例患者中HbA1C≤8%者有106例，归为轻度组，其余90例归为重度组。结果表明，重度组的碱性磷酸酶(ALP)、总胆固醇(TC)明显高于轻度组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者CsCa及糖代谢指标比较 重度组的CsCa、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 明显高于轻度组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组ISI比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组患者CsCa及糖代谢指标比较

2.3 CsCa与各指标的相关与回归分析 简单线性相关的结果表明，全部患者的CsCa与ALP、HbA1C、ISI成正相关(P＜0.05)，与 FBMD、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成负相关(P＜0.05)。其中轻度组患者的CsCa与HbA1C、ISI成正相关(P ＜0.05)，与 FBMD、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β 成负相关(P ＜0.05);重度组患者的 CsCa与 ALP、HbA1C、ISI成正相关(P ＜0.05)，与血清尿酸(UA)、FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β成负相关(P＜0.05)，详见表3。多重线性回归分析结果表明，全部患者的CsCa与ALP、HbA1C成正相关(P＜0.05)，与HOMA-IR成负相关(P＜0.05)。其中轻度组患者的CsCa与HbA1C、ISI成正相关(P＜0.05)，与FBMD成负相关(P＜0.05);重度组患者的CsCa与ALP、HbA1C成正相关(P ＜0.05)，与 UA、HOMA-β 成负相关(P ＜0.05)，详见表4。

表3 CsCa的简单线性相关分析结果

表4 CsCa的多重线性回归分析结果

3 讨论

糖尿病是一种全身性的代谢性疾病，不仅可以引起糖代谢的紊乱，还可以合并多种并发症，如钙、磷代谢障碍，常表现为负平衡状态，即尿钙、磷排泄增多，血清钙浓度降低。其主要原因是由于糖尿病患者因血糖增高引起渗透性利尿，导致肾排泄增多，此外，高血糖状态也可引起1α-羟化酶活性降低，影响了1，25-(OH)2D3的生成，导致肾对钙、磷的重吸收减少，血钙降低［10］。而血钙浓度降低可引起甲状旁腺激素(PTH)升高，PTH作用于骨，增加骨质分解代谢，促进骨钙释放入血以维持血钙浓度，故可以引起骨质疏松［11］。血液中的钙几乎全部存在于血浆中，以离子钙和结合钙两种形式存在，几乎各占50%，其中多数结合钙与血浆白蛋白结合，不具有生理活性，只有离子钙才能直接起生理作用，不仅参与骨骼的新陈代谢，还在机体的多个组织中发挥重要作用，因此血清离子钙的浓度才能更好地反应体内钙的生理状态，血清离子钙降低可引起骨质疏松，并且继发性甲状旁腺激素PTH分泌增多也可促进溶骨，导致骨质疏松。但血清离子钙的测定方法较为复杂且成本较高，为了更好地探讨T2DM患者血清钙的生理状态及影响因素，本研究采用经白蛋白校正后的CsCa来反应血清钙水平，并根据HbA1C评价糖尿病的严重程度，将HbA1C≤8%视为轻度，＞8%视为重度，比较轻度组和重度组的各项指标。

结果表明，重度组的CsCa与ALP显著高于轻度组(P＜0.05)，多重线性回归分析提示全部患者的CsCa与ALP与HbA1C成正相关(P＜0.05)。因此，CsCa与患者糖尿病的严重程度与ALP有关，HbA1C水平越高，血糖控制越差，Cs-Ca及ALP越高，与王珊珊等［12］的研究结果一致。原因可能是HbA1C水平越高，可以降低胰岛β细胞功能，导致胰岛素水平降低，而胰岛素具有促进骨细胞摄取氨基酸、增强骨胶原的合成、促进肠钙的吸收等作用［13］，低胰岛素血症可抑制蛋白质的合成，导致骨组织合成的原料减少，骨形成减少，骨吸收增加，引起骨量丢失，骨钙化不良，骨钙释放至血液中引起CsCa增加。血清ALP约50%来自于骨骼，其余50%主要来自于肝脏，骨骼中的ALP是由成骨细胞分泌的一种特异性的酶蛋白，主要集中在骨膜下、骨骼线等骨化部位，当成骨细胞活性增加，ALP活性升高，其释放入血，导致血中ALP升高，因此，在排除肝肾功能不全之后，ALP可大致反应骨骼代谢状况，T2DM患者因骨吸收增加，成骨细胞反馈性地活性增强，从而引起血ALP浓度升高。

本研究中全部患者的CsCa与HOMA-IR成负相关(P＜0.05)，其中轻度组患者的 CsCa与ISI成正相关(P＜0.05)，而可见T2DM患者的血清钙越低，胰岛素抵抗越严重，胰岛素敏感性越差，胰岛β细胞功能也越低。其原因尚未完全明了，可能与糖尿病患者的维生素D(VitD)缺乏有关，VitD可通过刺激胰岛素受体的表达、减少脂肪沉积、抑制炎症反应等方式改善骨骼、肝脏、脂肪等外周组织的胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗［8］，并且胰腺β细胞表明存在VitD的受体，VitD可通过直接与其受体结合而改善β细胞的功能，保护其免受免疫损伤。更重要的是，VitD是1，25-(OH)2D3的前体，与钙、磷代谢密切相关，VitD缺乏血清钙浓度降低，VitD可通过调节细胞外钙与胰岛β细胞内的钙流来改善β细胞的分泌功能［14］，从而促进胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，相反，VitD缺乏可导致钙的跨细胞转运紊乱，血钙浓度降低，导致PTH代偿性分泌增多，而PTH可通过改变胰岛素的信号转导以及体内脂肪的分布降低胰岛素的敏感性，加重胰岛素抵抗。除此之外，本研究还发现CsCa与FBMD及UA有关，其机制尚不明确，需要进一步的研究探讨。

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