PFNA内固定用于老年股骨粗隆间骨折中的可行性及安全性

袁权华??钟巍巍??黄颖

[摘要] 目的 探究PFNA内固定用于老年股骨粗隆间骨折中的可行性和安全性。 方法 选取我院2012年1月～2015年2月收治的100例股骨粗隆间骨折老年患者，随机分为两组。其中对照组48例，采用DHS内固定系统；试验组52例，采用PFNA内固定系统，比较两组术中手术指标，术后临床疗效和并发症等情况。 结果 试验组手术时间（44.8±7.8）min、术中出血量（98±24）mL、负重时间（5.8±2.4）周、骨折愈合时间（11.4±2.4）周都明显小于对照组（55.1±6.4）min、（164±28）mL、（7.2±1.6）周、（13.5±4.8）周（P<0.05）。试验组的治疗总有效率（90.38%）大于对照组（72.92%）（P<0.05）。试验组的并发症率（7.7%）明显小于对照组（25.0%）（P<0.05）。 结论 PFNA内固定用于老年股骨粗隆间骨折中的临床疗效好，可行性和安全性高，值得临床推广。

[关键词] PFNA内固定；股骨粗隆间骨折；安全性；可行性

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-175-04

Feasibility and safety of PFNA internal fixation treatment of senile intertrochanteric fracture

YUAN Quanhua ZHONG Weiwei HUANG Ying

Department of Bone Surgery， Longchuan County People's Hospital， Longchuan 517300， China

[Abstract] Objective To study the feasibility and safety of PFNA （proximal femoral nail antirotation） internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture. Methods 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to February 2015， were randomly divided into two groups. 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to Februry 2015， were randomly divided into two groups. 48 patients in control group were treated with DHS （dynamic hip screw） internal fixation system， and 52 patients in experimental group were treated with PFNA internal fixation system. To compare the intraoperative operation indices， postoperative clinical effect， and complication condition and so on between the two groups. Results The intraoperative operation time， the intraoperative blood loss， the weight bearing time， and the fracture healing time in experimental group[（44.8±7.8）min， （98±24）mL， （5.8±2.4）weeks，（11.4±2.4）weeks] were obviously less than which in control group[（55.1±6.4）min， （164±28）mL， （7.2±1.6）weeks， （13.5±4.8）weeks]（P<0.05）. The treatment total effective rate in experimental group（90.38%） was higher than which in control group（72.92%）（P<0.05）， the complication rate in experimental group（7.7%） was obviously less than which in control group（25.0%）（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture has better clinical effect， has higher of feasibility and safety， is worthy of clinical popularization.

[Key words] PFNA internal fixation； Intertrochanteric fracture； Safety； Feasibility

老年人常见的髋部骨折中，股骨粗隆间骨折占了65%左右。虽然是骨折，但在高龄患者中却有15%～20%的死亡率[1]。随着我国老龄化和老年人活动增加，此种骨折发生率越来越大，亟待探究出一种良好的手术方法。虽然在对股骨粗隆间骨折进行复位手术时内固定方法已经被大家认可，但DHS内固定方法仍然有很大弊端。为探究DHS内固定和PFNA内固定方法的优劣，笔者选取了100例老年股骨粗隆间骨折进行研究，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月～2015年2月骨科住院部收治的100例老年股骨粗隆间骨折患者。其中男40例，女60例，平均年龄（75.8±8.6）岁。随机分为两组，其中对照组48例，男20例，女28例，平均年龄（74.2±7.8）岁，左侧25例，右侧23例；合并其他骨折10例，合并冠心病10例，合并糖尿病8例。试验组52例，男20例，女32例，平均年龄（76.1±6.9）岁，左侧26例，右侧26例；合并其他骨折9例，合并冠心病11例，合并糖尿病9例。所有患者均为外伤闭合性骨折，且X光片均显示有不同程度的骨质疏松。所有手术均通过伦理委员会商讨同意，患者家属及患者均在知情同意书上签字。两组患者在年龄、性别、骨折类型、合并其他病类型例数及其他临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者住院术前被给予胫骨结节或者皮肤牵引，以便拍摄双侧股骨正位片和侧位片，接着测量出股骨髓腔的直径和颈干角，以此为参考选取相应的动力髋螺钉（DHS）和防旋股骨髓内钉（PFNA）。并给予低分子肝素抗凝治疗，在手术前一天停止使用，有合并症类型患者联系相应诊室联合治疗。

所有患者均给予神经阻滞麻醉，在术前半小时进行常规预防抗生素1次，将患者置于骨科牵引床上并采取仰卧位，患肢采取中立位并轻微内收。借助C臂X线机帮助患者牵引复位。

1.2.2 DHS内固定组 对照组采用DHS内固定术，首先在患肢股骨大转子下方约2～3cm 处向下作股外侧切口，分离肌间隙，完全暴露股骨大转子下方8cm的股骨面，找到股骨粗隆，并在其下方约2cm处朝着股骨头方向钻入导针，期间注意保持颈干角。在X线机确认导针位置正确后测量导针于股骨颈段的长度，而后钻孔攻丝。接着拔出导针，选取合适的套筒钢板和合适长度的螺钉，将螺钉固定于股骨干的外侧。

1.2.3 PFNA内固定组 试验组采用PFNA内固定术，首先在股骨大转子上方做一约5cm的切口，找到大转子顶点，在其内侧0.5cm处进导针，在确定导针位置正确后钻孔，而后选择合适大小的PFNA主钉植入髓腔，拔出导针，调节角度并置入螺纹导针。X线机确定导针位置正确。选取合适的螺旋刀片，敲入并锁定。随后拧入远端固定螺钉，在X线确定安装位置正确后最后安装尾帽。

所有患者在手术最后冲洗、止血，将引流管留置，最后缝合伤口、切口。手术完成后，所有患者接受常规抗生素治疗2～3d，调节体内电解质平衡，补钙抗骨质疏松治疗。给予肝素抗血栓治疗，引流管在有效控制24～48h后拔出。

对照组患者在术后第1天就开始锻炼股四头肌，第3～4天可坐，第6～8天可以在病床上伸屈膝关节和髋关节，稳定患者可在5周后下地借助拐杖行走，不稳定者10周后在X片观察见骨痂后可借助拐杖下地行走。试验组患者第2天可坐，进行下肢肌肉锻炼，2周后可自行在床上翻身，4周后可借助拐杖下地行走。出院后随访10～17个月，术中记录患者手术时间、出血量、临床疗效、骨折愈合时间以及并发症等情况。

1.3 评价指标

髋关节恢复功能按照Harri评分[2]标准：其中功能占47分，疼痛占44分，关节活动度占5分，畸形程度占4分。总分为100分，优秀：90～100分；良好80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。总有效率=（优秀+良好）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

根据SPSS13.0对数据进行统计，计数资料比较采用x2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中各项指标比较

试验组在手术时间、术中出血量、术后负重时间和骨折愈合时间都显著少于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术中各项指标情况比较（）

指标 对照组 试验组 t P

手术时间（min） 55.1±6.4 44.8±7.8 7.18 <0.05

术中出血量（mL） 164±28 98±24 12.68 <0.05

负重时间（周） 7.2±1.6 5.8±1.6 4.37 <0.05

骨折愈合时间（周） 13.5±4.8 11.4±2.4 2.80 <0.05

2.2 两组临床疗效比较

试验组优秀率和总有效率显著高于对照组（P<0.05），见表2。两种方法内固定后相关图片见图1～2。

表2 两组患者临床疗效比较情况[n（%）]

组别 n 优秀 良好 一般 差 总有效

对照组 48 17 18 8 5 35（72.92）

试验组 52 29 18 3 2 47（90.38）

x2 5.15

P 0.02

2.3 两组并发症比较

试验组并发症率（7.7%）明显小于对照组（25.0%）（P<0.05）。见表3。

图1 PFNA内固定技术手术前后

图2 DHS内固定技术后，10周后出现骨折位移

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

并发症类型 对照组 试验组 x2 P

髋内翻 2（4.17） 1（1.92）

退钉现象 3（6.25） 1（1.92）

内固定切出 2（4.17） 1（1.92）

骨不愈合 0 0

股骨头坏死 0 0

骨折延迟愈合 4（8.33） 1（1.92）

下肢深静脉血栓 1（2.08） 0endprint

总并发症发生率 25.0 7.7 4.35 0.04

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人中很常见的髋部骨折，一般都会伴有骨质疏松和多种内科并发症，在围手术期危险高，手术风险也很大。以前临床上一般不采用手术治疗，然而长期卧床容易引发内科疾患比如肺炎、静脉血栓等，所以病死率也是达到20%[3]。近年来，大家一致认同内固定技术可以减少髋内翻畸形和降低死亡率，目前内固定技术一般分为DHS和PFNA两种。

DHS属于板式髓外固定系统，由于其最早应用于临床，故曾经一度被认为是最有效的手术方法[4]，其钢板套筒和结合部位可抵抗大弯力，固定牢固，并可用加压、滑动，患者静、动时均可加压，并且可以内固定。此外，DHS钢板与其滑动钉结合灵活，具有一定范围可调，手术操作方便。其弊端是，手术切口大，暴露部位多，时间长，术中出血多。最关键是其手术位点接近骨折部位，是半闭合复位手术，内侧缺乏有效支持，抗扭转力不强。特别是对于不稳定性的股骨粗隆间骨折，患者股骨距失去支持后，钢板的所承受压力增加，极易切割股骨头和造成钢板折断[5]。近年来许多临床资料都证明，DHS仅仅适用于稳定性骨折，并不适用于不稳定性股骨粗隆间骨折[6]。

PFNA内固定技术是在前技术基础上新研制的内固定系统，主要区别是用螺旋刀片代替2枚螺钉[7]，在加压和抗扭转等方面更具优势。与传统DHS相比其优点主要在以下几点：（1）PFNA负重轴更接近髋关节，力臂更短，传递负荷更多，固定强度和稳定度更高。（2）手术中不需要组织剥离，创伤小，暴露部位少，时间短，手术操作简单，对患者伤口愈合有好处。（3）螺旋刀片更加适用于骨质疏松症患者，刀片不仅与骨质面形成了锚定，而且与主钉相互牵制，不易旋转。此外，置于刀片不需要扩髓，保证了患者足够的骨质[8]。（4）主钉为空心，仅仅需要一个小切口，导针进入髓腔之后便可以植入主钉[9]。（5）主钉有凹槽，不仅便于术中操作，还可以避免应力集中[10]，压断主钉。

虽然PFNA的优点很多，但是由于临床的操作不当，仍然出现了一些并发症[11]。所以在手术时医生应该注意以下内容：（1）术前测量要精准，准备要充分，选择主钉要合适。（2）手术中使用骨科牵引床，在C臂X线机协助下完成手术[12]，缩短手术时间。（3）做切口要准确，钻口更要精准，髓内钉放置准确，偏内偏外均可以导致皮质骨折[13]。（4）螺旋刀片要置于股骨头颈下1/3的部位，因为此处骨密度高，可以更好增加刀片的稳定度[14]。（5）若骨折端分离较大，需要减少螺旋刀片长度[15]，并最好一次置入螺旋刀片。

通过本次研究可以看到，试验组患者在术中各项指标都明显优于对照组（P<0.05），临床疗效也好于对照组（P<0.05），在并发症率上优于对照组（P<0.05），说明其安全性更高。综上所述，PFNA内固定系统用于老年股骨粗隆间骨折中临床疗效好，可行性和安全性高，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 卢世璧，王继芳，王岩，译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2759-2762.

[2] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures[J].ActaOrthop Scand，1980，51（5）：803-810.

[3] 段文江，吴宇，赵红军，等.PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].创伤外科杂志，2013，15（1）：41-44.

[4] 王琛.DHS、解剖型锁定钢板及PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效研究[J]中国实用医药，2011，6（20）：9-10.

[5] 黄聪，郭应伟，潘俊宇，等.DHS、PFNA、LPFP内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：545-546.

[6] 杨傲飞，何承建，徐超敏.LCP与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：680-682.

[7] 卢志军，胡军，赵伟林，等.DHS和解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：100-102.

[8] 石波，王军，康斌，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）：909-910.

[9] 王鹏，沈亿新，董启榕.DHS 治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2008，5（12） ：45-47.

[10] 黄俊文，王永斌，等.PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：533-534.

[11] 邱志杰，杨慧林，魏立. PFNA 治疗老龄股骨转子间骨折76 例临床疗效分析[J].重庆医学，2010，4（5）：2270-2272.

[12] 尹东，郑秋坚，刘斌，等.DHS.、PFN与FHR治疗股骨粗隆间骨折的临床比较[J].中国古语关节损伤杂志，2010，25（4）：300-301.

[13] 赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三中内固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国古语关节损伤杂志，2012，27（6）：500-503.

[14] Hughson J，Newman J，Pendleton RC. Hip fracture management forthe hospital-based clinician：a review of the evidence and best practices[J].Hosp Pract （Minneap），2011，39（1）：52-61.

[15] 侯永洋，庞施义，庄志杰，等.影响股骨粗隆间骨折术后疗效的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1063.

（收稿日期：2015-08-12）endprint