LISS技术治疗89例跟骨骨折的疗效分析

崔金雷??李文祥??宋文超

[摘要] 目的 探讨LISS技术治疗跟骨骨折的应用及临床疗效。 方法 选取2013年5月～ 2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组89例，观察组采用LISS技术治疗，术前常规根据跟骨X 线片及CT进行分型。对照组患者采用DHS进行治疗；随访时间 6～25个月，平均（15.8±1.2）个月。术后观察切口愈合情况，跟骨后关节面复位情况，跟骨的高度及宽度复位情况。采用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准对手术前、后足部功能进行评估。 结果 观察组患者均未发生感染，无一例发生钢板外露，所有切口均完全愈合，且无一例患者需二次手术来达到切口的愈合，治疗总有效率为100%，明显优于对照组的87.64%。且术后观察组随访时的跟骨宽度、高度、B?hler角、Gissane角及跟骨后关节面移位与术前比较均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。参照美国足踝关节评分标准（AOFAS）评分，优51足，良37足，中15侧，综合优良率达85.4%。 结论 LISS技术适用于大多数的跟骨骨折，是一种安全、实用的治疗方法。

[关键词] 跟骨骨折；LISS；跗骨窦切口；撬拨复位

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）20-115-04

Analysis of therapeutic effect of LISS technology treatment of calcaneal fracture in 89 patients

CUI Jinlei LI Wenxiang SONG Wenchao

Department of Orthopaedic Trauma， Zhengzhou People's Hospital， He'nan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To study the application and clinical effect of LISS technology in the treatment of calcaneal fracture. Methods 178 patients with calcaneal fracture， who were recevied and treated in our hospital from May 2013 to January 2015， were selected as the research objects and were randomly divided into observation group and control group， with 89 cases in each group. The observation group was treated with LISS technology， was separated routine type according to bone x-ray films and CT， while the control group was treated with DHS technology， to follow-up 6-25 months with the average of （15.8±1.2） months. To observe the incision healing condition， the reduction condition of facies articularis talaris posterior， the reduction condition of calcaneus height and width after operation. To evaluate the foot function of pre and post operation according to ankle-metapodium marking standard of America Orthopaedics Foot and Ankle Society （AOFAS）. Results The treatment total effective rate in observation（100%） without infection occurrent， without plate exposure occurred in one case， with all incision complete healing without the second operation， was obviously better than which in control group（87.64%）. And the calcaneus width， height， B?hler angle， Gissane angle， and the displacement of facies articularis talaris posterior in observation group after operation were obviously better than which before operation， and better than which in control group， the differences were statically significant（P<0.05）. Referring to AOFAS score， the compositive excellent and good rate was 85.4% with optimal 51 feet， good 37 feet， medium 15 feet. Conclusion LISS technology is appropriate to most calcaneal fracture， is a safety and practical treatment methods.endprint

[Key words] Calcaneal fracture； LISS； Tarsal sinus incision； Poking reduction

跟骨骨折占全身骨折的2%，约占全部跗骨骨折的60%，跟骨骨折的75%波及关节面[1]。尽管跟骨骨折的治疗存在较多的争议，但切开复位钢板内固定术已被大多数术者所接受，并被认为是治疗跟骨关节内移位骨折的“金标准”[2]。经典的跟骨骨折手术切口即外侧扩大的“L”切口容易发生切口

感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症。为避免切口并发症，我院自2010年1月～2013年12月采用LISS技术治疗跟骨骨折89例103足，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，均经伦理委员会通过及患者知情同意。其中观察组89例103侧足，其中男68例，女21例；年龄15～68岁，平均（36.8±3.5）岁。对照组89例103侧足，其中男67例，女22例，年龄14～69岁，平均（37.0±4.1）岁。所有患者术前均行跟骨侧位片、轴位片以及跟骨CT（水平位、矢状位、冠状位， 及三维重建），以充分了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及关节面的情况及移位程度（包括跟骨高度的丢失、长度的短缩和横向的增宽等情况）。根据螺旋CT冠状位扫描进行Sanders 分型，按Sanders分型，其中Ⅱ型80侧，Ⅲ型67侧，Ⅳ型31侧，本组病历均为闭合性骨折，受伤至手术时间为0.1～14d，平均为7d。两组患者在年龄、性别、生活环境等方面均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组治疗方法 对照组采用DHS法进行治疗，手术采用硬膜外麻醉，取仰卧，并在电视X线机透视指导下手术。于患处外侧切口进入，选合适角度钢板角度以定位器指引下选择进钉点，钻入导针，依据导针测探器的读数，选定钻孔深度并以特定的钻头钻入所需深度，攻丝的深度在骨下1cm，最后沿导针旋入长度合适的空心螺钉，套筒钢板轻推滑入空心螺钉尾端，骨折端加压用钢板嵌紧器使之与股骨干贴附，拧紧钢板螺钉。

1.2.2 观察组治疗方法 采用跗骨窦切口，切口起自外踝尖，指向第四五跖骨基底之间，长约4～6cm，切开皮肤皮下，显露出趾短伸肌，将趾短伸肌起点自跗骨窦处切断，清理跗骨窦内的脂肪、关节囊及血肿，显露跟骨后关节面及前关节面，于跟骨表面作骨膜下分离，保护腓骨长短肌腱。于跟骨后结节垂直钻入直径3.5mm斯氏针，作纵向牵引，以恢复跟骨高度。根据骨折移位特点，用直径2.5mm的克氏针作撬拨复位，复位后用克氏针临时固定，从切口处插入入跟骨锁定钢板。术中C臂透视跟骨的侧位及轴位片，观察骨折复位质量及钢板位置满意后，逐一钻孔拧入螺钉。不能在切口内操作的另作小切口，经皮钻孔及拧入螺钉。止血冲洗干净后，缝合趾短伸肌起点、皮下及皮肤，置引流条，加压包扎。

1.3 术后处理措施

两组患者术后石膏中立位固定，抬高患肢，常规使用抗生素1～2d。术后24h开始主动活动脚趾，48～72h拔除引流，4周去处石膏，2～3周拆线，10～12周练习负重行走。

1.4 疗效评价[3]

术后观察切口的愈合情况，记录与入路相关的切口并发症发生情况：有无切口感染、皮肤坏死、钢板外露、伤口内积血、伤口延迟愈合、腓肠神经症状，是否需二次手术处理切口并发症等。此外，与术前相比，观察术后跟骨宽度、高度、B?hler角、Gissane角及关节面的复位情况，观察后关节面的复位质量。宽度及高度测量数据变化大于5mm为复位丢失， B?hler角及Gissane角测量数据变化大于5°为复位丢失，后关节面骨折块台阶大于2mm为复位丢失。采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分标准评价术后功能，该评论包括疼痛、功能、对线3个方面，满分为100分，其中优为90～100分，良为75～89，中为50～74分，差为<50分。

1.5 统计学处理

使用SPSS11.0统计学软件，手术前、后各项计量资料的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后获得6～25个月随访，平均（15.8±1.2）个月。所有患者均未发生感染，无一例发生钢板外露，所有切口均完全愈合，且无一例患者需二次手术来达到切口的愈合，治疗的总有效率为100%。而对照组有4例患者发生脚部剧痛，有3例行走困难，骨折移位1例，骨头脱位3例，治疗的总有效率为87.64%。见表1。

3 讨论

跟骨骨折的治疗对于骨科医生来说一直就存在着挑战，其治疗方法众多且存在较多的争议。随着外科技术的不断成熟，内固定材料的不断更新，

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

组别 n 痊愈 疼痛 行走困难 骨折移位 脱位

观察组 89 89（100.00） 0 0 0 0

对照组 89 78（87.64） 4（4.49） 3（3.38） 1（1.12） 3（3.37）

x2 11.7246 2.3017 1.3562 0.000 1.3562

P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

以及医疗设备的不断发展，跟骨骨折的治疗已经取得了令人满意的效果。然而，不论采用什么治疗方法及术者的经验再丰富，跟骨骨折的并发症却难以完全避免[4]。更令人遗憾的是，至今仍然没有强有力的证据来说明究竟哪一种治疗方法最佳，也没有研究出一种科学实用且能指导治疗和预后的分型方法[5]。跟骨骨折的手术目的包括：重建距下关节，尤其是后关节面，恢复跟骨高度，恢复跟骨宽度，必要时重建跟骰关节，必要时融合跟距关节[6]。在实现这些目的过程中，首先要选择合适的切口，其次要熟练的掌握复位技术，最后要正确而客观的评估骨折复位质量。endprint

3.1 跗骨窦切口与外侧扩大的“L”切口之间的比较

文献中记载的跟骨骨折手术切口较多，田智广在其一篇跟骨切口综述里叙述了14种切口[7]。除了最常用的外侧扩大的“L”切口，其它可供选择的切口括：有限切开的外侧切口，钝角形切口，内侧切口，内外联合切口，足底切口，Kocher切口，U形切口，Gallie 切口，Palmer切口，Smile切口，Ollier切口，跗骨窦切口等等[8]。扩大的L切口作为跟骨手术切口的“金标准”，其最大优点是能完全显露整个跟骨外侧壁，然而切口并发症是所有术者都很担忧的问题。据文献报道，扩大的“L”切口其切口边缘皮肤坏死率在2% ～ 11%之间，软组织感染的发生率在1.3% ～ 7%之间，切口并发症的累积发生率接近25%[9]。由于跟骨后关节面位于切口皮瓣的根部，所以需要充分的牵开跟骨外侧皮肤才能观察到跟骨后关节面，在显露及观察跟骨后关节面的问题上，这一切口却不如跗骨窦切口直接和简便。

跗骨窦切口后端正好位于后跟距关节的正上方，其前端正好位于跟骰关节的正上方，这一切口可以较好的显露跟距后关节面、跟骰关节面与Gissane's 角，恰好这三者在跟骨骨折的治疗中具有非常重要的意义。跗骨窦切口的局限性在于不能显露跟骨结节，但是大多数的跟骨骨折通过牵引及撬拨技术便很容易将跟骨结节予以复位。本组病例中，有10足发生伤口持续渗血及延迟愈合，其中有4足发生切口边缘局部表浅皮肤坏死，但经换药后顺利拆线，无一例患者需二次手术来达到切口的愈合。跗骨窦切口为直线切口，相对较短，不易发生皮肤坏死，即使有皮肤坏死，范围也是非常局限，不会发生较大面积的坏死，而且皮肤切口下方有趾短伸肌，常能自行愈合，不会发生钢板外露。相比于扩大的“L”形切口，跗骨窦切口具备相同的或者更佳的治疗效果，对于合适类型的跟骨骨折，跗骨窦切口也许是最好的选择[8-9]。Alex等认为小切口治疗跟骨关节内骨折能取得同样好的结果，并且切口并发症有明显少于扩大的“L”切口[10]。

3.2 LISS技术的操作要点

本组病例中有5足发生腓肠神经症状，这可能是由于切口跨越腓肠神经或作小切口钻孔拧入螺钉时伤及腓肠神经，由此可见切口的后侧不能超过腓骨后缘，在作小切口钻孔时一定要避开足背外侧皮神经的走行方向，钝性分离并使用套筒。此外，在操作中一定要紧贴骨持表面进行剥离，以免损伤腓肠神经或腓骨长、短肌腱。

Sanders曾经说过，不满意的跟骨骨折复位还不如什么都不做[11]。经皮复位技术在跟骨骨折复位的过程中一直就扮演着重要的角色，合理的运用牵引与撬拨技术能方便跟骨骨折的复位，且能降低对切口显露的要求[12]。跟骨骨折的复位技术需要术者深入理解跟骨骨折的创伤机制及骨折块移位特点，比如跟骨后关节面大多为向前下方压缩，而跟骨结节大多为向后上移位，而跟骰关节的骨折块大多为向上移位，了解这些移位特点有利于术者的复位操作。由于跟骨的解剖位置表浅，这不但为经皮复位提供了必要的基础，同时也为LISS技术的应用提供了便利的条件。

跟骨骨折术中复位质量的评估是一个非常重要的技术，其评估内容主要包括：高度、宽度、B?hler角、Gissane角、跟骰关节移位、跟距关节面移位。前5者均较易评估，跟距关节面移位的评估则为难点。由于跟骨的后关节面是一个类似弧形的凸面，这一特点导致直视下观察后关节面有一定的难度，同样也导致跟骨侧位片不能有效观察后关节面的复位质量。尽管有些学者提倡采用Borden位透视技术[13]，但这一技术并非直观且容易掌握。近年来，术中关节镜与术中CT的应用为评估跟骨关节面复位质量带来了极大的帮助，这些技术不但直观而且简单，也为LISS技术的推广提供了很大的帮助，然而很多医院很难普及这些设备[14]。

3.3 LISS技术的适应证

本组研究显示，对于Sanders Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折，LISS技术仍然有68.75%的优良率。Enrique Guerado等认为LISS技术只适用于相对简单的跟骨骨折，尤其适用于关节外骨折，他认为对于复杂的跟骨关节内骨采用折扩大的“L”切口是必不可少的。但是我们认为，LISS技术适用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ型跟骨骨折。对于严重粉碎的跟骨骨折，尤其是跟骨结节严重粉碎且不易复位时，建议在跗骨窦切口的基础之上再作后侧纵切口或者直接采用外侧扩大的“L”形切口。然而，大多数的跟骨骨折并非严重粉碎，绝大多数的跟骨骨折在跗骨窦切口下即可完成，而非常严重的Sanders IV型骨折也许更该采用关节融合术或者不复位固定术[15-17]。

综上所述，我们认为采用跗骨窦切口的LISS技术适用于大多数的跟骨骨折，具有并发症少，显露方便等优点，是一种安全实用的治疗方法。

尽管跟骨骨折外科技术的发展十分迅速且已非常成熟，但跟骨分型与治疗方法的确立以及跟骨骨折并发症的预防仍需要我们不断的探索与研究。随着关节镜、影像学设备及计算机辅助外科的发展与普及，LISS技术也许是未来跟骨骨折手术的最佳选择。

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（收稿日期：2015-06-08）endprint