临床药师参与1例癌痛患者的治疗实践与药学监护

周丹丽，张晋萍

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏南京 210008;2.中国药科大学临床药学教研室，江苏南京 210009)

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，可引起或加重患者焦虑、抑郁、失眠、食欲等症状，严重影响癌症患者的生活质量［1］。2002年第10届国际疼痛大会达成共识:“疼痛是第五生命体征”［2］。随着《NCCN成人癌痛临床实践指南》和《WHO癌症三阶梯止痛原则》的推行，越来越多的癌痛患者得到了合理的治疗，但仍有25%的患者在疼痛中死亡。癌痛控制面临患者对镇痛药物尤其是阿片类药物成瘾恐惧心理，疼痛不能得到充分治疗。本文以临床药师参与1例非小细胞肺癌患者晚期疼痛镇痛治疗为例，探讨临床药师在癌痛治疗过程中的作用。

1 病例资料

患者，男性，64岁，身高162 cm，体重52 kg。因“确诊左肺癌4月余，拟第4次化疗”于2014年6月30日入院。病程中患者因左胸痛来我院疼痛科住院治疗，入院后予以氟比洛芬酯及盐酸羟考酮镇痛，并行胸椎旁及肩胛部骨骼肌松解治疗，治疗后疼痛缓解不明显。入院行化疗，具体方案为(吉西他滨1.4 g d1，d8+顺铂40 mg d1～3)。入院查体:T36.5℃，P106 次/分，R19 次/分，BP123/76 mmHg。

患者既往有2型糖尿病病史7年余，平时服用瑞格列奈及二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可;2009年在我院行胆囊切除术。患者有“磺胺类药物”过敏史。

入院诊断:(1)左肺癌cT1N1M1bIV期(胸膜、骨);(2)特发性肺纤维化;(3)胸背部肌筋膜炎;(4)2型糖尿病;(5)萎缩性胃炎;(6)胆囊切除术后。

2 疼痛治疗经过

2.1 6月30日入院后初始镇痛治疗方案 入院后患者疼痛评分为8分，医师为患者拟定的镇痛方案为曲马多+塞来昔布+芬太尼透皮贴剂。11:00时，予盐酸曲马多缓释片100 mg口服、塞来昔布胶囊200 mg以及芬太尼透皮贴剂1.5贴(每贴4.2 mg)外用控制疼痛。13:00患者疼痛评分降为5分。16:00起，患者诉疼痛加重，评分达8分，17:00予氟比洛芬酯50 mg静脉推注。19:00患者口服盐酸曲马丁缓释片100 mg、塞来昔布200 mg，20:00疼痛有所缓解，疼痛评分为5分。

2.2 7月3日药师介入第一次镇痛方案调整

2.2.1 第一次镇痛方案调整 患者进行疼痛治疗后，药师每日观察患者癌痛控制情况，并对患者进行疼痛评估。患者胸部及肩胛骨下部为重度疼痛，进行镇痛治疗后，有恶心、呕吐、嗜睡、便秘等药物不良反应。患者目前使用的癌痛治疗方案，可使疼痛控制在4～5分，但无法控制下午时段的爆发痛。7月3日药师与医师沟通，建议停用曲马多缓释片，改用羟考酮缓释片。医师采纳药师建议，调整治疗方案为:盐酸羟考酮缓释片5 mg口服bid(7:00，19:00)、塞来昔布胶囊200 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)以及芬太尼透皮贴剂6.3 mg外用q3d镇痛。

2.2.2 方案调整后疼痛控制情况 7月3日19:00患者采用新的镇痛方案后，20:00疼痛评分为3分。7月4日9:00疼痛评分为2分;13:00疼痛评分为3分;16:00患者诉疼痛加重，疼痛评分为7分，17:00疼痛评分达8分，予氟比洛芬酯50 mg静脉推注。20:00时，患者诉疼痛缓解，疼痛评分为3分。

2.3 7月5日药师介入第二次镇痛方案调整

2.3.1 第二次镇痛方案调整 第一次镇痛方案调整后，疼痛有所缓解，但仍不能控制下午的爆发痛。临床药师与医师沟通后，调整盐酸羟考酮缓释片为5 mg口服tid(7:00，11:00，19:00)，余疼痛治疗用药不变。

2.3.2 方案调整后疼痛控制情况 再次调整癌痛治疗方案后，7月5日9:00、13:00患者疼痛评分分别为2分、3分。下午16:00患者疼痛有所加重，疼痛评分为5分，患者自诉可忍受，未予处理。19:00按方案用药后，20:00患者疼痛评分为2分。

7月6日9:00、13:00、16:00及20:00患者疼痛评分分别为2分、3分、4分及1分。7月7日上述四点疼痛评分分别为2分、2分、3分及1分。出院前，7月8日上述四点疼痛评分分别为2分、2分、2分、1分。整个治疗过程中，患者疼痛评分见图1。

3 镇痛药物与方案分析

3.1 药师介入前镇痛方案评估 WHO推荐的“三阶梯镇痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。第一阶梯:对于轻度疼痛，用非甾体抗炎药治疗;第二阶梯:对于中度疼痛，用弱阿片类药物治疗;第三阶梯:对于中度疼痛，用强阿片类药物治疗。在各阶梯用药过程中，均可以加用辅助用药(如抗抑郁药及抗癫痫药等)。药师介入前，患者的药物治疗方案为:塞来昔布+曲马多+芬太尼透皮贴剂，辅以氟比洛芬酯处理爆发痛。

曲马多是一种人工合成的中枢性镇痛药，激动阿片受体，抑制神经递质5-HT和去甲肾上腺素的再摄取发挥镇痛作用。曲马多对中度疼痛有效因此在疼痛的第二阶梯治疗中占有重要地位，临床研究证明曲马多控释片对中重度癌性疼痛具有良好的镇痛效果，并且副作用较小［3］。

塞来昔布为非甾体抗炎药，是一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，其胃肠道反应小，不仅有镇痛作用，尚具有抗肿瘤作用［4］。氟比洛芬酯是以脂微球作为药物的载体，具有靶向镇痛作用。它也是一种非甾体抗炎镇痛药物，临床有研究证明其在癌痛治疗中有一定的疗效［5－6］。非甾体抗炎药物镇痛机制主要是通过抑制前列腺素的合成，减少炎性介质的产生，减轻炎性反应而使炎症和疼痛症状得到改善。

芬太尼在治疗癌性疼痛、慢性腰痛以及手术后疼痛等多种疼痛中的有效性早已得到证实［7］。

患者使用强阿片药物、弱阿片药物以及非甾体抗炎药，镇痛效果不佳，疼痛维持在4～5分，须使用氟比洛芬酯控制爆发痛。氟比洛芬酯与塞来昔布同为非甾体抗炎药，不宜联合使用。患者治疗过程中出现了呕吐、嗜睡、便秘等镇痛药常见的不良反应。因此，患者的镇痛治疗方案亟待改善。

3.2 药师介入后镇痛方案评估 世界卫生组织(WHO)颁布的三阶梯镇痛治疗原则为:(1)按阶梯给药;(2)按时给药;(3)口服给药;(4)剂量个体化;(5)注意具体细节。WHO癌症三阶梯镇痛原则规定重度疼痛患者应选择强阿片药物，医师选择的曲马多属于弱阿片药物，适用于中度疼痛患者，因此药师首先建议医师将曲马多换成羟考酮，并从小剂量开始用药。

羟考酮是纯阿片受体激动剂，是目前国内临床常用的非注射类强阿片类镇痛药，口服生物利用度达87%，镇痛强度是吗啡的2倍左右［8］。羟考酮缓释片具有独特的双向吸收模式(38%即释成分，62%控释成分)使其能在1 h快速起效，并持续强效镇痛12 h。盐酸羟考酮作为癌痛治疗第三阶梯代表药物，临床研究表明其对于重度癌痛患者能够达到持续镇痛效果，且使用方便，依从性良好［9－10］。

依据《WHO癌症三阶梯止痛原则》和《NCCN成人癌痛临床实践指南》，重度癌痛患者可使用强阿片类药物联合非甾体抗炎药镇痛。据报道，盐酸羟考酮联合塞来昔布能够有效控制中、重度癌痛，提高肿瘤患者生活质量并降低盐酸羟考酮相关的不良反应［11］。芬太尼透皮贴剂具有持久而稳定的镇痛作用，又具有操作简单、使用方便、不良反应小的优点，对晚期癌症疼痛患者的镇痛效果满意，并可改善绝大多数患者的生活质量［12］。

我院的羟考酮缓释片仅有5 mg和20 mg两种剂型，患者使用最低剂量的羟考酮缓释片联合塞来昔布控制疼痛可能效果不佳，因此联合芬太尼透皮贴剂使用。

4 药学监护与患者教育

4.1 疼痛控制情况监护 本病例患者为晚期肿瘤重度疼痛患者，致痛原因复杂多样，疼痛较难控制，药师介入患者疼痛评估和方案调整后，患者疼痛控制良好，疼痛评分从入院时8分，逐渐下降至出院时为2分，未出现其他不适症状，也未因疼痛影响睡眠，表明经药师干预后，患者癌痛得到有效控制。

4.2 不良反应监测 患者入院第2天开始化学治疗，患者诉进食后出现恶心，呕吐。上述不良反应考虑与化疗药物相关，也不排除与应用阿片类药物有关。医师予托烷司琼、甲氧氯普胺片、泮托拉唑钠等对症治疗，住院第4天后患者诉恶心、呕吐减轻。化疗结束后，上述不良反应均有所改善。

此外，患者住院第4天开始出现便秘。便秘是阿片类镇痛药物最易出现的不良反应，不仅会出现在吗啡使用初期，而且会持续于整个治疗过程中。在使用强阿片药物的同时给予缓泻剂，可预防或减轻便秘。临床药师建议使用通便药比沙可啶肠溶片，医师采纳，并嘱咐患者多食膳食纤维促进排便。住院第5天起，患者排便正常。

4.3 患者用药教育 在患者入院后及出院前，药师均对患者进行用药教育。

针对患者及其家属对镇痛药物存在的误解，为提高患者用药依从性，临床药师介入第1天便向患者进行下列宣教:(1)说明阿片类药物在癌痛治疗中的重要地位，阿片类药物成瘾的条件，低剂量短时程服用不会引起阿片成瘾和耐受，消除患者的恐惧心理;(2)嘱咐患者按时服用镇痛药物，形成稳定的镇痛药物血药浓度，达到持续镇痛的效果;(3)告知患者使用的几种镇痛药物的使用方法，两种口服药物饭后服用可以减轻胃肠道反应，芬太尼透皮贴剂应贴敷在皮肤既清洁干燥又较为平坦部位(如前胸、后背、大腿内侧等);(4)告知患者使用镇痛药物可能发生的常见的不良反应，患者发现自身出现类似不良反应症状及时告知医护人员，及时处理。患者接受用药教育后表示愿意配合治疗。

经治疗，患者于2014年7月18日出院，出院带药:奥施康定5 mg口服tid，塞来昔布100 mg口服tid，芬太尼透皮贴剂1.5贴(每帖4.2 mg)外用q3d。出院前，药师对患者进行了用药教育，内容为:(1)出院带药的种类，规格，用法，用量;(2)镇痛药物可能出现的不良反应以及解决措施;(3)交代患者尽量不要擅自更改镇痛方案，提高依从性，患者表示愿意配合。患者出院1周后，药师电话联系患者了解患者的疼痛情况，患者自述按照出院镇痛方案，疼痛控制良好。

5 小结

自1990起，WHO三阶梯止痛方法引入中国。虽然此后中国癌症疼痛控制得到了很大的提高，但是仍然有很大一部分患者遭受着疼痛，尤其是在中国的偏远地区［13］。癌症疼痛是一个复杂的临床问题，它需要医护工作者包括医生、护理人员、药剂师等的共同协作研究表明，临床药师参与的疼痛治疗可以有效的减轻疼痛程度并减少疼痛产生的心理生理的影响，最终更好地控制癌症疼痛［14］。我院自2011年4月份设立了疼痛管理的临床药师，对临床药师进入癌性疼痛工作的模式不断探索［15］，介入癌痛治疗是临床药师工作的又一新模式，面临很多困难与挑战。作为临床药师，在为癌痛患者提供药学服务过程中应当充分发挥专业特长，关注患者药物治疗方案的合理性、药物不良反应的发生情况，做好药学监护，充分发挥临床药师的作用。

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