1 例老年患者左肺癌伴肝、锁骨上淋巴结转移治疗用药分析

吴中华 董芊芊

1.病例资料

患者，男性，71 岁，反复咳嗽2 月余。于2 月前无明显诱因出现咳嗽，起先咳少量白痰，后为干咳，无胸痛，无发热，偶感胸闷，无咯血，无盗汗等症状。曾在当地医院行抗炎(具体用药不详)治疗无效，在当地医院行CT 检查示:①左肺上叶软组织占位影并侵犯胸壁、纵膈淋巴结肿大，肝脏多发占位影，②左上肺见片状密度增高，为进一步诊治2015 年1 月5日入院。患者起病来乏力，食欲不佳，大小便正常，2 个月来体重下降9kg。既往体健，否认肝炎结核等传染病史及接触史，否认糖尿病史，高血压10 年，自服氨氯地平控制血压良好。其余既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊。

2.辅助检查

1 月5 日针吸细胞学检查:左锁骨上淋巴结低分化鳞癌。1 月5 日纤支镜取病理示:左上肺低分化鳞癌。外院CT 示:左肺上叶软组织占位影并纵膈淋巴结肿大，肝脏多发占位影。

3.临床诊断

左肺癌伴肝、锁骨上淋巴结转移。

4.治疗用药 见表1。

表1 治疗用药

续表

5.治疗过程中实验室检查

见表2。

表2 实验室检查结果

癌胚抗原(1.7):CEA ＞100ng/ml

胸部+上腹部CT(2.2):左肺上叶后段可见一不规则软组织影，边缘不光整，纵膈内结构清楚可见数个淋巴结影。肝实质内可见数个大小不一的类圆形低密度影。

6.用药分析

患者完善常规检查无化疗禁忌症后入院第二天即行化疗，方案为顺铂30mgd1～d4 联合长春瑞滨40mgd1，d8，21 天为1 个周期。同时辅以雷莫司琼止吐，香菇多糖免疫扶正支持治疗。长春瑞滨联合顺铂方案为NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南推荐的一线化疗方案［1］，对肺癌伴转移的肿瘤控制有较高的有效率。顺铂为细胞周期非特异性药物，长春瑞滨为细胞周期特异性药物，两者序贯使用能增强疗效，更好地杀灭肿瘤细胞。患者入院血常规检查白细胞16.8×109/L，中性粒细胞百分比为82%，均高于正常值，结合患者左上肺呼吸音减弱，可闻及少量干湿性啰音，考虑是肿瘤引起肺部感染，从而使白细胞升高，同时患者体温升高，超过37℃，因此加用头孢替唑钠2.0g，2 次/日，抗感染治疗。患者诉右上腹钝痛，向腰部放射且痛醒，焦虑烦躁，结合CT 结果考虑为肿瘤侵犯引起的癌痛，立即以布桂嗪0.1g 肌注止痛，同时给予硫酸吗啡控释片30mg，2 次/日，口服止痛但效果不佳。根据NCCN癌痛治疗指南，患者初次使用硫酸吗啡控释片应进行剂量滴定，根据滴定剂量来制定合适的服用次数和剂量，而且应24小时后再次评估［2］。患者在使用硫酸吗啡控释片止痛治疗中未滴定，初次使用无缓解，考虑口服剂量不足，应24 小时后增加口服剂量的50%～100%。入院第4 天患者出现腹泻症状，此为化疗开始第3 天，结合化疗药物顺铂的不良反应，考虑为化疗药物导致，因此给予蒙脱石散对症治疗，6 天后好转。化疗期间患者其他情况良好，第1 周期结束后复查血常规正常，同时体温降至正常，因此停用头孢替唑钠抗感染治疗。肿瘤引起的感染主要病菌以革兰氏阴性菌为主，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌等;其次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等阳性菌【3】。因此治疗应选用对革兰氏阴性菌及阳性菌均有抗菌谱的药物，头孢替唑钠为第一代头孢霉素类，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性菌有较强的抗菌作用，但同时对大肠埃希菌、克雷伯杆菌、沙门菌属等革兰氏阴性菌也具有一定的抗菌活性，从患者使用的情况看效果也较好。患者入院第22 天开始第2 周期化疗，化疗前复查肝肾功能ALT43 IU/L，同时刚入院肝肾功能检查谷酰转肽酶170IU/L 碱性磷酸酶244IU/L，考虑以下两点:①化疗引起肝功能异常，②肿瘤侵犯肝脏，从而使肝功能受损。因此本周期化疗同时给予多烯磷脂酰胆碱护肝治疗，化疗过程顺利，患者未诉特殊不适。完成化疗后查体锁骨上淋巴结消退和缩小，CT 复查病灶改变。同时患者病情稳定，复查血常规、肝肾功能正常即办理出院。

临床药师对本例患者药学监护如下:①长春瑞滨的剂量限制性毒性为骨髓抑制，顺铂也会产生骨髓抑制的不良反应，两者联合会增加骨髓抑制的发生率，化疗前后应监测血象。②教育患者止痛药物硫酸吗啡控释片应按时定量服用，不能自行随意更改剂量。③出院带药用药教育:复方斑蝥胶囊服用方法为每天3 次，每次2 粒。复方皂矾丸每天3 次，每次7～9 丸，饭后即服用。服药期间注意饮食，辛辣的、油腻的、刺激性的食物不要吃。④患者出院后应每周复查1 次血常规，如果白细胞低于4.0×109/L 应到当地医院肌注重组人粒细胞集落刺激因子。按时来院行下一周期化疗。由于患者有高血压病史10 年，应定期监测血压，以防血压过高引起不适。

1 NCC 非小细胞肺癌专家组.NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南(2011 年版).美国国立综合癌症网络，2011.

2 NCCN 成人癌痛临床实践指南(中国版)专家组.NCCN 成人癌痛临床实践指南(中国版).美国国立综合癌症网络，2010.

3 邱卫黎，王逸如，黄华兰，等.肿瘤患者医院感染相关因素的调查［J］.中华医院感染学杂志，2006，4:38-40.