老年支气管扩张患者病原菌的分离鉴定及其耐药性调查

刘振丽 隋小芳 刘 艳 胡依粉

支气管扩张是一种常见的呼吸系统疾病，由于感染、炎症性肠病、类风湿关节炎、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、遗传和免疫缺陷等因素引起近端支气管及其周围肺部组织出现慢性化脓性炎症和纤维化，导致中等大小支气管内的肌肉和弹性纤维组织受到破坏，进而诱发管腔变性或者发生严重程度不一的支气管扩张［1］，临床主要以咳嗽、咳痰、咯血及反复呼吸道感染为特征［2］。由于老年人具有自身独特的特点，基础疾病众多，且极易发生急性感染，因此，老年支气管扩张给老年人的生活质量和生命水平带来严重威胁［3］。然而近年来由于临床上抗菌药物的盲目不合理滥用，导致病原菌种类和耐药谱不断发生变化，给老年支气管扩张合并感染的治疗带来严重困难。为了了解我院老年支气管扩张合并感染的病原菌种类和耐药谱，本文对本院329 例老年支气管扩张合并感染患者的病原菌种类和耐药谱进行调查分析，以期为临床抗菌药物的合理选用提供参考。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2010 年5 月至2014 年11 月在我院门诊求医或住院确诊为老年支气管扩张合并急性感染患者329例。329 例患者年龄在55～96 岁之间，平均年龄为72.2 ±9.4 岁，其中男性179 例，年龄55～94 岁，平均年龄为71.4 ±8.2 岁，女性150 例，年龄58～96 岁，平均年龄为73.1 ±7.9岁。所有病例支气管扩张符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》的相关诊断标准［4］，经肺部高分辨率CT(HRCT)证实，且至少符合以下急性感染诊断标准的4 项及以上:具有咳嗽、咳痰甚至咳黄脓痰，气短加重，发热，体温达38℃，乏力，运动耐力降低，喘，湿啰音，肺功能下降，影像学感染征象。同时血常规显示部分患者出现不同程度的白细胞增多。所有患者由患者或监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本收集:所有患者入院后在使用抗生素治疗前采用自然咳痰法收集患者标本。即患者清水漱口后深咳出呼吸道气管内的分泌物，将标本收集于无菌处理的玻璃平皿中，1 小时内送至检验科检验。所有标本在进行细菌培养前必须经革兰染色涂片镜检筛选，符合以下标准即为合格标本:低倍镜下每视野白细胞数＞25 个，上皮细胞数＜10 个，或者二者之比＞2.5。不合格标本重新采集。

1.2.2 病原菌分离与鉴定:取新鲜标本涂片革兰氏染色，严格按照《全国临床检验操作规程(第三版)》介绍的操作方法进行细菌和真菌培养［5］，细菌和真菌分别于35℃～37℃和30℃静置或震荡培养，各类琼脂、MH 肉汤等培养基购自广东环凯微生物科技有限公司。需养菌培养18～24 小时，厌氧菌培养48～72 小时，培养菌株采用法国biosMerieumx(生物梅里埃)的微生物全自动分析仪VIT EK32 及配套复合材料进行鉴定。

1.2.3 药物敏感试验:以大肠杆菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923 和铜绿假单胞菌ATCC27853 为药敏质控菌株，抗生素药物纸片为杭州天和微生物试剂有限公司产品，根据WHO 推荐的K-B 纸片扩散法进行药物敏感试验［5］，以美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)手册2009 版的标准判定结果［6］，测定分离株的耐药情况。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0 统计学软件进行分析，耐药性数据以均数±标准差(¯)表示。

2.结果

2.1 病原菌分离鉴定结果 329 例患者病原菌分离结果表明，有242 例呈阳性，阳性率73.56%。共分离出致病菌431 株，其中鉴定出20 种病原菌。分离鉴定菌株分布情况如表1 所示。从表中可以看出，老年支气管扩张合并感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，占73.78%(318 株)，革兰氏阳性菌和真菌分别为57 株和56 株，占13.23%和12.99%。革兰氏阴性菌分离率排在前五位的分别为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分离率分别为29.48%，23.10%，11.685%，9.12%和7.60%。革兰氏阳性菌分离率排在前三位的分别为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和溶血性链球菌，分离率分别为4.56%，3.34%和3.34%。真菌中以白色念珠菌和光滑念珠菌，分别分离到19株和16 株，分离率分别为5.78%和4.86%(表1)。

表1 老年支气管扩张患者病原菌的分离鉴定情况

2.2 革兰氏阳性菌药物敏感性分析 革兰氏阳性菌药物敏感性结果如表2 所示，从表中可以看出，金黄色葡萄球菌对15 种常用抗菌药物的耐药率最高的是青霉素和复方新诺明，均为93.33%，同时对红霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐药率也达80%以上。肺炎链球菌、溶血链球菌和口腔链球菌对青霉素、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、复方新诺明和环丙沙星的耐药率均在80%以上。表皮葡萄球菌对青霉素、阿莫西林、苯唑西林、红霉素、四环素、克林霉素和复方新诺明的耐药率在80%以上。粪肠球菌仅对阿莫西林、阿奇霉素和环丙沙星表现出较高的耐药率，达100%。4 株未鉴定的革兰氏阳性菌的耐药率基本上为50%和75%。革兰氏阳性菌对利福平、四环素、替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺具有较高的敏感性(表2)。

表2 革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药率［株(%)］

2.3 革兰氏阴性菌药物敏感性分析 革兰氏阴性菌对14 种常用抗菌药物的药物敏感性结果如表3 所示，从表中可以看出，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感性较高，对其余抗菌药物都表现出较高的耐药率。流感嗜血杆菌对亚胺培南、美罗培南和丁胺卡那的敏感性较高，对其余抗菌药物都表现出较高的耐药率。副流感嗜血杆菌头孢哌酮、哌拉西林、氨曲南、头孢他啶、左氧氟沙星、复方新诺明和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高。卡他莫拉菌对亚胺培南、美罗培南、氨曲南、头孢他啶和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高。产碱杆菌对头孢哌酮、氨曲南、丁胺卡那、左氧氟沙星、复方新诺明和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高。粘质沙雷菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮、哌拉西林、氨曲南、左氧氟沙星和复方新诺明具有较高耐药性，对其余抗菌药物的耐药率均为0。其他6 株未鉴定的革兰氏阴性菌对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮、氨曲南、左氧氟沙星、复方新诺明和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高(表3)。

表3 革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药率［株(%)］

表3 续 革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药率［株(%)］

3.讨论

近年来，随着社会进入老年化的速度不断加剧，老年人慢性支气管炎等呼吸系统疾病的发病率逐年增高，老年支气管扩张的发病率也呈上升趋势。老年支气管扩张属于气道损伤慢性呼吸系统疾病，病程反复迁延，气管腔壁结构受损和纤毛功能障碍，使得病原菌常常乘虚而入，呼吸道细菌和真菌感染造成支气管不可逆的损伤，加上老年人全身器官功能衰退和机体免疫功能降低导致防御功能下降［7］。因此，外来病原菌和条件致病菌感染而反复发作是支气管扩张加重的直接原因［8］。同时临床在治疗时需要首先鉴别患者感染细菌和真菌的种类，针对感染情况的差异给予个体化用药治疗是快速控制病情的关键。关于支气管扩张流行病学调查的研究资料显示，流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎链球菌是支气管扩张稳定期患者最常见的三种致病菌是，分别占29%～42%、13%～31%和6%～13%。另一项支气管扩张急性加重期患者病原菌分离鉴定表明，支气管扩张急性加重期最常见的病原菌是革兰氏阴性菌，排在前三位的为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌和分支杆菌，分别占30.9%，30.1%和22.8%，而革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，分别占10.6%和7.3%。国内有研究资料也显示，支气管扩张合并感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，且分离到的菌株比例最高的是铜绿假单胞菌［9］。本研究中，从329 份支气管扩张患者痰液中242 例呈阳性，共分离出致病菌431 株，多位病例存在多种混合病原菌感染。鉴定出20 种病原菌，其中主要以革兰氏阴性菌为主，达到318 株，占73.78%，革兰氏阳性菌和真菌分别为57 株和56 株，占13.23%和12.99%。本文研究结果与王丽娟等从106 例老年支气管扩张加重期患者中分离鉴定的病原菌结果一致［10］。但与大多数学者发现铜绿假单胞菌是最多的病原菌不同，本研究中从老年支气管扩张患者分离到最多的病原菌是肺炎克雷伯杆菌，占29.48%，而铜绿假单胞菌占23.10%。本研究分离的病原菌种类分别情况与宋秀杰和许立等报道的结果相似［11，12］。

由于病原菌感染是老年人支气管扩张反复发作的重要因素，因此抗感染是治疗支气管扩张的首要原则。国内研究资料显示，氨基糖甙类、β-内酰胺类和氟喹诺酮类抗生素对铜绿假单胞菌的老年支气管扩张有一定的抗菌疗效［12］。近年来随着抗菌药物的大量频繁不合理使用导致病原菌种类的变异和耐药性的不断增加，给临床抗菌药物的选择带来了许多不便。病原菌可通过多种途径产生耐药性从而逃避抗菌药物的抗菌作用:①产生抗药物灭活酶或钝化酶以及抗菌药物修饰酶;②产生耐药基因;③产生生物膜;④染色体上的个别基因发生位点突变，改变抗菌药物作用的靶位;⑤病原菌的膜屏障与主动外排作用限制药物达到其作用靶位。许立等从189例老年支气管扩张患者中分离到的革兰阴性杆菌均对如头孢呋辛、氨苄西林和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶等抗菌药物耐药率较高，而对β-内酰胺类、碳青酶烯类、氨基糖甙类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率相对较低［12］。王丽娟从106 例老年支气管扩张加重期患者分离到的革兰氏阴性菌对亚胺培南、第三、四代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物的敏感性较高，对其他抗菌药物耐药率较高［10］。同时革兰阳性菌对青霉素和红霉素几乎全部耐药。本研究中，革兰氏阴性菌中分离率较高的肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感性较高，对其余抗菌药物都表现出一定的耐药率。卡他莫拉菌对亚胺培南、美罗培南、氨曲南、头孢他啶和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高。产碱杆菌和粘质沙雷菌对头孢哌酮、氨曲南、丁胺卡那、左氧氟沙星、复方新诺明和米诺环素具有较高耐药性，对其余抗菌药物敏感性较高。革兰氏阳性菌对青霉素、阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、复方新诺明和环丙沙星表现出较高的耐药率，而对利福平、四环素、替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺具有较高的敏感性。

综上所述，本研究从老年支气管扩张患者分离的最主要致病菌为革兰氏阴性菌，且以肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌为主要病原菌，同时各分离菌株存在大量的耐药性。因此，临床治疗上应重视药敏试验，注意根据病原菌分离鉴定和药敏试验的结果，合理使用抗菌药物治疗支气管扩张，降低产生耐药菌株。本研究虽然从老年支气管扩张患者中分离鉴定出病原菌，且也证实了耐药率普遍存在，本结果得出的结果对于临床具有一定指导意义，但本调查研究范围较局限，时间跨度相对也较短，样本病例偏少，得到的结果也具有一定的局限性，因此，今后笔者也将继续监测老年人支气管扩张患者病原菌分布和耐药谱情况，同时也希望广大临床医护工作者能继续开展类似更多相关的临床病例研究，以得出更具有统计学意义的结果供临床治疗参考。

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