脑血管重建术治疗出血性烟雾病的疗效及预后分析

张广宁 李芳芳 范巧菊 隋小芳

烟雾病是一种较为罕见的脑血管疾病，其病变特点为单侧或双侧颈内动脉远端、大脑中动脉以及大脑前动脉的近端狭窄或闭塞，同时伴随脑底部和软脑膜烟雾状细小血管网形成［1，2］。临床上将烟雾病分为儿童和成人两种类型，虽然这两种类型的烟雾病血管造影表现类似，但二者临床表现却并不完全相同。成人烟雾病主要表现为脑出血，而儿童烟雾病主要表现为脑缺血［3，4］。出血性烟雾病的治疗目标主要是改善异常烟雾血管的血流动力学，降低其血管应力，以减少其出血风险，同时防止出现继发性脑缺血［5］。目前对烟雾病的治疗方法仍缺乏有效地评估。本研究通过回顾和随访37 例出血性烟雾病的患者，比较血管重建术和保守性治疗在治疗出血性烟雾病的疗效及预后的异同，为出血性烟雾病的治疗提供临床参考。

1.材料与方法

1.1 材料 纳入标准:以2000 年1 月至2014 年12 月间本院收治的出血性烟雾病患者作为随访对象，回顾分析其临床以及影像学资料。排除标准:合并脑动脉瘤、脑血管畸形等其他脑血管病。

1.2 治疗方法 根据患者临床表现脑血流动力学情况以及患者本人意愿选择不同血管重建术式或保守治疗，手术方式包括直接搭桥、间接搭桥以及直接-间接联合血管重建术。直接搭桥术为标准颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术。间接搭桥手术包括脑颞肌贴敷术(encephalo-myosynangiosis，EMS)、脑硬脑膜血管颞肌连通术(encephalo-duroartefio-myo synangiosis，EDAMS)和脑硬脑膜动脉血管帽状腱膜 连通术(encephalo-duro-arterio-galeosynangiosis，EDAGS)。联合搭桥术为STA-MCA 搭桥联合EDAGS。

1.3 术后评估 术后6～12 月行全脑血管造影术评估手术效果，根据烟雾血管减少的数量将手术效果分为良好、中等和差。烟雾血管数量与术前相比减少1/3 者为良好，烟雾血管减少不足1/3 者为中等，烟雾血管数量较术前无减少者为差。全部患者均进行随访，随访时间为12～97 月。术后出现再出血或梗死以CT 或MRI 确诊，患者神经功能状态评估根据改良Rankin 量表进行评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件，连续变量采用t 检验，分类变量采用χ2检验，首次-再出血间隔采用Kaplan-Meier 分析。

2.结果

2.1 治疗效果及并发症 37 例烟雾病患者均因颅内出血发病入院，其中男性23 例，女性14 例，最小年龄19 岁，最大年龄67 岁，平均年龄50.3 岁。行手术治疗者29 例(78.38%)，18 例为单侧搭桥，11 例为双侧搭桥，保守治疗者8 例(21.62%)。手术组和保守治疗组之间患者年龄，术前神经功能状态以及随访时间的差异无统计学意义。血管重建术在首次脑出血1 月后进行，9 例(31.03%)行直接搭桥术，13例(44.83%)行间接搭桥术，7 例(24.14%)行联合搭桥术。Suzuki 分级显示:Ⅱ级4 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级13 例，Ⅴ级3 例(表1)。手术效果直接搭桥组7 例效果良好，1 例中等，1 例效果差;间接搭桥组4 例良好，5 例中等，4 例效果差;联合搭桥组5 例效果良好，2 例效果中等。结果表明直接搭桥和联合搭桥术血运重建效果优于间接搭桥，但三者差异并未达到统计学意义(P=0.054)，这可能是由于样本数量不足导致。本组患者并发症包括一过性神经功能缺失和永久性神经功能损伤。在直接搭桥组，2 例术后出现一过性神经功能缺失;在间接搭桥组，2 例出现一过性神经功能缺失，1 例出现永久性神经功能损伤。

表1 37 例出血性烟雾病患者的一般资料和治疗方法

2.2 首发及复发脑出血的类型 37 例脑出血患者中，12 例为脑内血肿，19 例为脑室出血，5 例脑内血肿合并脑室出血，1 例蛛网膜下腔出血。9 例患者出现再出血。首次出血到再次出血的间隔为22～55 月，平均39.7 ±10.6 月。复发脑出血的类型分别为:3 例脑内血肿，3 例脑室内出血，3 例脑内血肿合并脑室内出血(表2)。

表2 9 例复发出血患者临床诊疗信息和结局

2.3 手术治疗与保守治疗对卒中复发的影响 对37 例患者均进行随访，随访时间22～64 月，平均44.6 ±10.4 个月。29 例行脑血管重建术的患者中，24 例在随访期内无临床症状，病情未进展，5 例发生再出血症状，经CT 或MRI 证实为再出血。在保守治疗组，4 例发生再出血。脑血管重建术组发生再出血的概率低于保守治疗组(27.34% vs.50%)，但二者差异无统计学意义(P=0.078)。不同术式患者之间发生再出血的概率差异无统计学意义。手术治疗组发生再出血的时间为49.2 ±5.1 个月，保守治疗组发生再出血的时间为33.8 ±8.6 个月，二者差异有统计学意义(P=0.0021)(图1)。

图1 手术治疗和保守治疗患者首次-再次出血间隔时间分析

2.4 不同治疗组患者的临床结局分析 29 例行血管重建术的患者中，24 例患者的RDS 评分有改善，8 例保守治疗患者RDS 评分无明显改变。不同术式的患者中，联合搭桥治疗组RDS 改善程度大于单纯直接搭桥或间接搭桥，而直接搭桥和间接搭桥组RDS 评分改善无差异(表3)。9 例再出血患者中，有7 例临床结局不良，其中死亡3 例，持续性植物状态2例，重度残疾至生活不能自理2 例(表2)。

表3 37 例出血性烟雾病患者临床结局分析

3.讨论

烟雾病是一种慢性闭塞性脑血管病，主要影响颈内动脉末端及其主要分支。本病的临床表现与异常的烟雾血管直接相关［6］，在儿童主要表现为反复发作的脑缺血或癫痫，而在成人该病临床表现则倾向于颅内出血［7］。有报道显示，出血性烟雾病占成人烟雾病的60%，只占儿童烟雾病的10%［8］。对于出血性烟雾病，搭桥手术能否降低再出血概率目前仍有争论。本研究对37 例出血性烟雾病患者进行回顾性分析，发现血管重建术可以降低二次卒中发生的概率，延缓二次卒中发生的时间，可能是治疗出血性烟雾病的有效手段。

根据Kobayashi 等［9］的研究，出血性烟雾病患者发生再次出血的概率是很高的，而再出血会使患者的预后变差，死亡率从6.8%上升至28.6%。Saeki 等［10］研究发现，烟雾病患者再出血的类型往往和首次出血相同，但可能会发生于不同的位置，甚至对侧半球，这样就给预防再出血带来了巨大的挑战。Kawaguchi 等［11］的研究表明，直接搭桥可以显著降低出血性烟雾病患者发生二次卒中的概率，其效果优于间接搭桥和保守治疗。在本组病例中，搭桥组患者有27.34%发生了再出血，而保守治疗组则有62.5%，表明搭桥手术可以降低出血性烟雾病患者发生二次卒中的概率。但由于样本数量的限制，我们无法评估搭桥手术对二次卒中发生的保护效能。

烟雾病患者进行血管重建手术的目的主要是通过降低异常烟雾血管的压力和数量，改善脑血流动力学，从而达到预防二次卒中发生的目的。目前研究表明，血管重建术可以使25%～60%成人烟雾病患者的异常烟雾血管减少，而在儿童这个数字可以达到100%［7，9］。Kawaguchi 等［11］报道，直接搭桥在减少烟雾血管数量和范围方面优于间接搭桥。我们的研究结果与其类似，术后全脑血管造影显示直接搭桥或直接-间接联合搭桥在减少烟雾血管方面效果好于单纯间接搭桥，其原因目前仍不清楚，我们怀疑这可能是由于直接搭桥手术方式对全脑动脉系统的影响更为广泛所引起的，但具体机制仍需进一步研究。

本组手术病例中有5 例发生再出血，其中3 例患者出血类型或部位发生变化，这提示我们脑血管重建术或许可以增加缺血区域脑血流量，改善脑灌注，从而减少侧脑室周围的异常烟雾血管，这对烟雾病的治疗十分重要。以往我们在治疗烟雾病时常常仅对患侧进行手术，现在越来越多的证据表明，再出血的类型和部位常常发生改变，因此，出血性烟雾病行血管重建术时，预防性双侧同时手术值得考虑。

虽然本研究未能明确脑血管重建术与出血性烟雾病二次卒中的关系，但提示了脑血管重建术可能对二次卒中有保护作用。此外，我们的研究结果表明直接搭桥在减少烟雾血管和改善脑血流范围上优于间接搭桥。综上所述，我们认为直接搭桥术是治疗出血性烟雾病的有效手段，但仍需要进行多中心的，长期的随机大样本临床研究。

1 Suzuki J，Takaku A.Cerebrovascular“moyamoya”disease.Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain［J］.Archives of neurology，1969，20:288-299.

2 徐斌，宋冬雷，毛颖，等.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病［J］.中国脑血管病杂志，2007，4:445-448.

3 Han D.H，Nam，D.H，Oh C.W.Moyamoya disease in adults:characteristics of clinical presentation and outcome after encephalo-duro-arterio-synangiosis［J］.Clinical neurology and neurosurgery，1997，99(2):151-155.

4 Matsushima Y，Inaba Y.Moyamoya disease in children and its surgical treatment.Introduction of a new surgical procedure and its follow-up angiograms［J］.Child's brain，1984，11:155-170.

5 Karasawa J，Touho H，Ohnishi H，et al.Long-term follow-up study after extracranial-intracranial bypass surgery for anterior circulation ischemia in childhood moyamoya disease［J］.Journal of neurosurgery，1992，77:84-89.

6 Horowitz M，Yonas H，Albright A.L.Evaluation of cerebral blood flow and hemodynamic reserve in symptomatic moyamoya disease using stable Xenon-CT blood flow［J］.Surgical neurology，1995，44:251-261.

7 Morimoto M，Iwama T，Hashimoto N，et al.Efficacy of direct revascularization in adult Moyamoya disease:haemodynamic evaluation by positron emission tomography［J］.Acta neurochirurgica，1999，141:377-384.

8 Houkin K，Kamiyama H，Abe H，et al.Surgical therapy for adult moyamoya disease.Can surgical revascularization prevent the recurrence of intracerebral hemorrhage?［J］.Stroke，1996，27:1342-1346.

9 Kobayashi E，Saeki N，Oishi H，et al.Long-term natural history of hemorrhagic moyamoya disease in 42 patients［J］.Journal of neurosurgery，2000，93:976-980.

10 Saeki N，Nakazaki S，Kubota M，et al.Hemorrhagic type moyamoya disease，Clinical neurology and neurosurgery［J］.1997，99(2):196-201.

11 Kawaguchi T，Fujita S，Hosoda K，et al.Multiple burr-hole operation for adult moyamoya disease［J］.Journal of neurosurgery，1996，84:468-476.