对妇科本科临床实践技能培养的探讨

冷天艳 陈艳 杨丽华

摘要：随着医学事业和医学技术的不断发展，医学教育尤其是本科临床实践能力教学的改革势在必行。本文将传统临床教学及其弊端进行了归纳和分析，并将近几年国内外关于对本科临床实践教学的改革加以总结。这些改革措施在近年临床教学中取得了较好的效果，对我院妇科教学有一定参考意义。

关键词：妇科；本科临床实践技能；传统临床教学；现代临床技能教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）37-0096-02

醫学是一门实践性很强的学科。本科临床实践技能教学需培养出具有临床思维能力和实践能力的实用型医学人才，这是现代医学教育的重要理念。妇科教学是整个医学教育体系中重要的门类，在培养知识全面、技能多样、具有一定专科特长的全能型医学人才的过程中，妇科教学具有基础性的作用。但妇科专科性强且患者群为女性，许多疾病均涉及患者的隐私问题，加之招生规模的扩大，临床实践学生人数多、机会少等问题均导致在临床实践过程中存在相当大的阻力。近几年的妇科本科临床实践教学中，我们体会到学生只是掌握了大部分理论，技能上仍处于脱节状态，对妇科的了解只是冰山一角，如何有效的使理论和临床教学相结合，充分发挥学生的主观能动性，是我们对本科临床技能教学改革所不断追求的目标。

一、传统临床教学及其弊端

1.传统临床教学。传统的物理诊断教学方式是学生通过临床实习和病人接触、交流完成病史采集、病例书写及临床技能的培养。传统本科临床教学模式的主体是教师，教师在临床教学中处于主体地位，学生只是知识接受的客体，并具有极大的被动性，无法发挥学生的积极性，也忽视了学生自主思维和认知的特点，对于学生在教学中独立思考的主观能动性是一种无形的桎梏。

2.妇科患者群体的特殊性。妇科疾病主要局限于女性生殖器官，大多数疾病直接涉及患者的婚姻、家庭和生育等隐私问题，受传统观念影响，许多患者以保护隐私为借口拒绝实习学生观摩和参与诊治过程，同时妇检如双合诊、三合诊等均具有侵入性，实习学生的操作可能会加重患者的不适感，因此常拒绝作为临床教学对象。另外，近几年患者的法律意识及维权意识提高，进一步限制本科临床实践活动，久而久之造成临床实践机会少，加之许多男生对妇科学习存在着抵触情绪，临床实习热情不高缺乏主动性，学生常处于回避、只观察不动手状态，进而容易产生厌卷感，妇科临床实践基本处于被动应付状态。

3.角色定位不强，实习时间较短。妇科所涉及临床技能操作项目较多，由于缺少足够的临床实习时间导致本科生临床技能掌握程度偏低。目前，临床教学并不要求实习医生独立管理病人，使学生在实习过程中缺乏一种责任定位，实习重于形式，无法深入角色，对患者及疾病只停留在表面认识上，忽略了疾病的处理及急症的应对措施。妇科急诊、急救等相关疾病如异位妊娠失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转等急症，虽然从课本上学习理解抢救过程，但能够参加抢救实践机会较少，学生不能够深刻地认识急救的处理原则及诊疗思维。

4.临床技能考核制度不全。由于双合诊、三合诊、窥阴器及阴道镜使用等操作的局限性，使妇科实践技能考核处于纸上谈兵阶段。部分学生对临床技能的学习，以应试为主要目的，机械记忆，不能够与临床实际相结合，加之训练模型缺乏，都使我们的考核处于口述或纸质考试，学生没有了实际操作的紧迫感，就出现了学习不积极、动力不足、临床技能缺乏、理论与实践脱节等问题。

5.带教老师风险意识增高。现如今医疗环境风险高，医患关系紧张，《医疗事故处理条例》中明确规定，医学生在见习中所发生的差错事故全部由带教老师承担，许多带教老师既不“放手”也不“放眼”加之自身已有较重的工作任务，使许多带教老师对带教实习没有足够的热情，直接影响临床教学效果。

上述情况在我们传统的实践技能教学中随处可见。本科临床教学面临的困难越来越显现，医学教育资源的不足、患者的维权意识增强、医患矛盾的加剧，使妇科的理论学习与临床实践脱节，这就需要我们改革传统教学理念，开展新的教学方法。下面是笔者将近几年国内外现行的实施性强的教学模式加以总结，以寻求更加适应现代医学教育发展要求的教学模式。

二、现代临床技能教学模式

1.认识妇科专业的现实意义及其特殊性，使本科临床教学模式由被动型转化为主动型。加强同学的角色定位，调动其学习的积极性及主观能动性，使他们明白，人是一个整体，作为一名临床医生，不论从事哪个专业，都必须具备全面的知识，如果不了解妇科疾病的特点就有可能误诊误治，延误患者的治疗，并以鲜明的例子警示学生临床上曾有异位妊娠患者就诊于内科或外科误当胃肠炎或阑尾炎治疗，结果患者失血性休克死亡的病例，使学生认识到学习好妇科的重要性。妇科是一门充满生命理念、医学伦理、医学道德、健康价值等具有医学人文教育意义的特殊的临床学科，加之，病人的保护和维权意识随之增强，相当一部分病人不愿意配合医学生的临床技能操作，我们必须加强伦理教育，重视学生交流沟通能力的培养。妇科患者群特殊，有些患者甚至不能接受男性学员观摩操作过程，在这种形势下，进行模拟练习的临床技能培训设备就显得非常重要。临床教员应充分认识模拟训练设备的价值，尽量在资金允许的情况下购置一些设备，努力提高模拟训练水平，使训练场景尽可能接近疾病真实状态，为学生创造更好的训练环境和条件。

在临床教学中鼓励学生主动思考建立系统疾病网络，组织其独立完成病史询问、鉴别诊断、诊断、诊疗等过程，成立小组形式，最后将其讨论结果总结，由老师及其他小组同学进行评价。可将每次讨论过程每组的表现进行一个客观评估，并计入最终的考核成绩中，这样有力于形成一种学习的动力，进而提升临床技能教学的质量。

2.“1+3”教学模式。“1+3”教学模式即“职业价值观”+以“学生为中心”的理论知识+以“情景模拟教学为中心”的见习+以“病人为中心”的实习教育。结果发现“1+3”教学模式课程设置以社会需求和学生的就业为导向，注重学生的职业道德、专业知识、实践技能和通用能力的培养，培养的学生颇受雇主欢迎。

3.从以讲座为基础的学习（Lecture Based Learning）到以问题为基础的教学方法（Problem Based Learning）的转化。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、教师指导、团队合作与自主学习、自我评价与小组评价。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习的引导作用，学生带着问题探索性学习，是一个主动学习的过程，学生的学习兴趣、创新性、解决分析问题的能力必然会得到提高。通过PBL使学生团队合作能力、沟通能力、创新精神得以培养。在妇科临床教学中，PBL教学法优于传统LBL教学法，能提高妇科实习生学习的积极主动性，提高分析问题、解决问题的能力。

4.医学生模拟标准化病人在妇科教学中的应用。学生模拟标准化病人（Student as standerdized patient，SSP）是指经过一定培训的医学生充当某一疾病的模拟病人，以辅助学生临床学习或训练。郑娇阳等研究结果显示，在内分泌教学实践中，应用SSP不仅训练了学生的临床实践能力，还可以考核学生的学习效果，从而更有效地训练学生的临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力。标准化病人可以为医学生提供标准化查体及病史采集的训练，这种训练是作为一名病人来向医学生诉说自己感受，并系统地描述较为特征性症状及体征，通过学生模拟标准化病人的培训使学生对临床问题的掌握更加准确、明了。这种学习方式不仅可以使学生在学习中产生出强烈的兴趣和热情，还极大地提高了学习的积极性，SSP扮演的病例均为该科常见典型疾病，各病例的难易度相差不大，避免了因病人疾病难易不等造成评估误差，因而能客观地评估学生的临床技能能力，同时给予学生最简洁准确的信息及合理的指导。

5.多种考核方法相结合。加强临床技能考核制度。将学生在妇科实训室及临床大查房中的表现列入到考核体系之中，这样可以提高学生对妇科实训室学习及大查房的兴趣，同时还可以增加学生的妇科知识，更会对提高学生日后面对妇科病患时的自信。客观结构化临床考试（objectIve structured clinical examination，OSCE）是近二十多年来在全球医学教育领域兴起的一个新观念，其基本思想是“以操作为基础的测验”。即在模拟临床场景下，使用模型、标准化患者甚至是患者来测试医学生的临床能力。OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性，增加了考试的客观性。

妇科本科临床实践技能培训体系的建立和实施是适应现代化医学教育的要求，我们从上述革新的教学体系中联系实际情况，总结出适合我们自己的教学方式——增强学生的角色责任性，积极组织学生以小组形式，自导自演患者与医生，以形象生动的场景设定妇科常见病及各种急癥，并对其作出处理，由小组成员共同讨论，由组长总结出该疾病的诊疗思维，将整个过程队员的表现纳入年终考核成绩中，极大地调动了学生本科临床学习的主动性和参与性，学生的临床技能、社会适应能力及创新性显著提高。

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