国外社区卫生服务补偿模式的比较

吴 琢 钦 嫣

(1.南京医科大学医政学院 210029；2.江苏建康职业学院 210029)

国外社区卫生服务补偿模式的比较

吴 琢1钦 嫣2

(1.南京医科大学医政学院 210029；2.江苏建康职业学院 210029)

国外对社区医院的补偿方式主要有由政府承担全民基本医疗的“英国模式”；市场化程度高、补偿依赖商业医疗保险的“美国模式”；全民参加社会医疗保险、由社会医疗保险补偿医疗费用的“德国模式”等几种。该文介绍了几个典型国家的社区卫生服务补偿模式，以供借鉴参考。

社区卫生服务 补偿模式 医疗保障

社区卫生服务是国家卫生服务系统的基石，在国外已经有半个多世纪的历史，且发展越来越快。目前国外针对社区医院的补偿方式主要有以下这些模式:首先是“英国模式”，因为其医院以公立医院为主，约占全国总数的95%以上[1]，公共卫生及全民基本医疗在英国均由政府承担。英国实行的国家卫生服务制度(NHS)使得所有居民都可以免费享受公立医院的医疗服务，只有少量费用需要患者自付。英国的医疗费用主要来自政府税收(占到87%)，少部分来自医疗保险基金和患者自付(比例分别为10%和3%)[2]。二是“美国模式”，在美国医疗服务市场化程度较高，同时以依赖商业医疗保险进行费用补偿，其医院85%都是非营利性的[3]。三是“德国模式”，全民参加社会医疗保险、由社会医疗保险补偿医疗费用的[4]。德国实行双重筹资制度，包括医院投入成本(investment cost)和运营成本(running cost)等补偿来源。其中，医院的投入成本包括房屋建筑和大型医疗设备、医疗器材购置费等由州政府财政负责解决。而医院运营成本，则由疾病基金会负责补偿。各国实行的这些政策、措施充分保障了社区卫生服务存在和发展的空间。

一、英国模式：全民免费国家医疗保障服务制度，补偿主要靠政府

英国是现代社区卫生服务的发源地，社区卫生服务机构由国家出资兴建、添置和维护设备，而社区卫生服务人员的收入则由国家财政拨款承担。任何人无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务[5]。经费主要是由国家投入，卫生支出占财政支出的14%，大于教育支出和国防支出。英国政府充分利用卫生经费主要来源于国家财政的这一优势，从上至下均采取了强有力的费用控制措施。地方各级卫生行政机构和社区卫生组织，都把费用控制落实到卫生服务中去。主要有以下方式，一是根据国家的财政能力定额预算，控制总量；二是通过一系列的管理手段降低卫生费用，加强社区卫生服务，以节约卫生费用，使得医疗行为合理化；三是通过加强经营意识，不仅对经费预算有所限制，而且要实时监控卫生服务的实施效果。

英国社区卫生服务的经验给了我们很多启迪，包括它改变对医疗服务的支付方式，在卫生系统内部引入市场机制，使得全科医生掌握医疗费用按注册病人数进行报酬支付等等。其模式虽然强调了公平，但广泛而免费的医疗保健服务也造成了很多医疗服务的浪费；经费预算使得效率低下，病人排队等待时间长，而降低卫生费用又使得那些最需要医疗卫生服务的人得到的服务最差，特别是社会老龄化的加剧，政府的财力已难以负担起医疗卫生这个似乎永远填不满的黑洞。

二、美国模式：补偿依赖商业医疗保险

在美国，存在社区健康服务这种非营利性质的组织，由联邦政府出资帮助，目前其会员约26 000人(约10 000 户)能得到帮助。参加者提出申请后每人一次性交费10美元(每户缴费总额不超过40美元)，然后根据家庭经济收入水平分成十个等级于接受医疗保健服务时享受不同的交费比例(从35%～100%不等)。医疗保健服务的内容有全科医生和专科医生诊疗及健康教育、营养指导等，除了会员就诊缴纳部分费用外，60%的费用由联邦政府资助。由于实行防治结合以及全科医生对会员家庭成员们的健康负责制，虽然医疗总费用不高，但低收入家庭都能享受到基本的医疗卫生服务[6]。但近年来社会格局不断发生着变化，《Health Affairs》2015 年第 8 期发表了题为“National Health Expenditure projections，2014-24: Spending growth faster than recent trends”的文章，该研究预测了2014—2024年美国卫生总费用将出现较快增长，年均增长率为5.8%，而同一时期国内生产总值(GDP)的年均增长率为4.7%。2024 年卫生总费用占GDP的比例将达到19.6%，美国社区卫生服务显现出一些深层次矛盾，包括成本过高、医疗服务效率低下、资源分配不均等等。虽然各种形式的健康保险能对卫生服务起到帮助，但其运行模式还是主要遵循市场调节。美国正在推行的新医改(2014年起生效)，主要包含保险覆盖、控制总费用、提高质量效率和公平性、以及信息化管理四大方面，其中新出台的“ACA”健保计划就是要求超过50名雇员以上的企业法律规定需要为员工购买保险，还有处在贫困线上133%至400%的穷人则则由政府进行补贴。此种“Managed care”管理化保键，以强化卫生服务的管理和社会化程度，改善由于“自由化”程度过高造成的费用上涨、公平性差等问题，来提高卫生资源使用效率。美国的管理医疗是将医疗和保险合为一体的。这正是我国医疗管理制度需要借鉴的地方。而一些社会保险型的国家，由于是第三方付费，消费者缺乏费用意识，导致卫生费用急剧增长[7]。这使得试图通过开展社区卫生服务来增强或改善医疗服务的可及性与公平性方面的目标还远远没有实现。

三、澳大利亚模式：政府购买卫生服务，按类别收费

1984年澳大利亚建立了全民健康保险制度(Medicare，也称为“医疗照顾制度“)，其资金来源于工资税收，约占到1.5%。以普遍受益、公平、方便和易接纳为原则，覆盖到澳大利亚所有公民。由政府直接偿付费用给医院或医生。卫生筹资的形式主要有政府税收、各种健康保险以及自己付费等。在资金来源上，个人和企业提供约三成，而来自于联邦、州与地方政府的税收这占到七成。澳大利亚全国建成的社区卫生服务中心以及辅助社区卫生服务机构接近1 000个，由州及联邦政府负责建设，每个中心的筹建费用约2 000～3 000万澳元[8]。每年维持经费为600～985万澳元。政府会根据人口数量、分布情况、医疗服务覆盖范围对各个社区卫生服务中心和服务机构进行拨款。其次项目拨款，以及少量社会馈赠和用户自费也是卫生服务的筹资来源。政府每年还为社区卫生服务机构设立15～20种专项基金，视各个机构工作开展的需要，经申请同意后拨给。

澳大利亚政府作为卫生服务提供的最大购买方，制定出相关法律规定，建立统一的标准来规范各社区卫生服务机构，同时进行政策引导，鼓励公民参加私人健康保险，既能利用保险来补偿卫生经费的不足，又能较好地保持社会公平性[9]。无论公立或者私立医院，都可以得到政府的补偿，由此形成了良好的竞争机制，提升了卫生服务提供质量。此外澳大利亚政府对社区卫生服务还进行按类别收费，与我国按项目付费相比，能更好地抑制服务过度、资源浪费，给社区居民本身减轻负担。其次澳大利亚的社区卫生服务覆盖率基本可以达到“人人享有”，无论富有贫穷都可以得到相同的医疗服务，保障了居民基本的医疗服务，极大地提高了可及性和公平性。

四、德国模式：全民社会医疗保险

在药品加成方面，德国实行的是药品逆向加价制度[10]。德国在对药品进行定价时，采用的是参考价格制度 (referenceprice)，即从药理学或治疗学上具有同类作用的一群药品中，选择最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。如果其他药品超出参考价格的标准，其差额由患者自己支付。也有时参考价格是按同类药品的最低价格再上浮10%计算。批发商和药店皆加价售药，但加价比例与价格成反比，即药品购进价格越高，其加价比例越小，这也有利于压低药价。

概括起来，国外对社区医院进行补偿主要有以下几种方式：一是政府是医疗服务的购买者；二是由保险机构对医疗服务付费，包括社会医疗保险和商业保险；三是社会捐赠，如美国医院慈善性捐赠和免税债券等。国外社区医院并不主要依靠药品收入的利润来维持其运行，我国基本药物制度实施后对社区医院的补偿应借鉴国外的先进经验和成功做法，进一步拓宽补偿渠道。

1 刘金峰，侯建林，胥海潮，等.英国医院管理及对我国卫生改革的启示[J].中国卫生事业管理，2002，10:632.

2 WHYNES·DIS,BAINES.DL.Primary Care Physicians attitudes to health care reform in England [J].Health Policy，2002，60(2):111-132.

3 阮崇德，李德扬，陈菊华.公立非营利性医院改革与发展若干问题的思考[J].中国卫生经济，2001，07:28.

4 管勇.试论完善公立医院的补偿机制[J].中国卫生资源，2008，11(2):54-55.

5 王保真.医疗保障[M].北京:人民卫生出版社,2005:52.

6 卢祖洵,金生国.国外社区卫生服务[M].北京:人民卫生出版社,2001：23-45.

7 唐圣春,乐虹,郝敏.我国卫生资源的筹资模式和渠道[J].中国初级卫生保健2005,(12):7-9.

8 吴健明，刘朝杰. 澳大利亚社区卫生服务筹资与补偿机制对我国的启示[J].卫生经济研究,2006,(1):27-28.

9 刘朝杰．澳大利亚的卫生体制与卫生政策[J]．中国全科医学，2004，7(21)：1545-1548．

10 应晓华，陈文.德国药品参考定价的经验[J].国外医学·卫生经济分册，1999，(4):172-175.

吴琢，男，硕士，研究方向：卫生政策研究，E-mail：skb@njmu.edu.cn

钦嫣，女，硕士，研究方向：卫生政策研究，E-mail：njykdqy@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.04.003

1001-1137(2015)04-0155-03

2015-10-20][本文编辑：朱吉鸽]