转型时期医疗卫生制度供需非均衡与制度变迁

李银才

(江西省寄生虫病防治研究所 330046)

转型时期医疗卫生制度供需非均衡与制度变迁

李银才

(江西省寄生虫病防治研究所 330046)

为促进医疗卫生制度朝着有效率方向变迁，该文深入分析了我国医疗卫生制度供需非均衡的原因，发现医疗卫生制度供需非均衡是制度变迁的重要动力源。均衡市场各主体的权力，是制度变迁有效率的前提条件。

医疗卫生制度 供需非均衡 制度变迁

制度非均衡是人们对现存制度的一种不满意或不满足，意欲改变而尚未改变的状态。造成制度由均衡状态向非均衡状态转变的原因很多，或源于外部环境、资源条件等的快速变化，例如随着工业化和城市化推进，城市郊区土地资源变得日益相对稀缺，原来的农地征用补偿制度均衡被打破；或源于现存制度之间不协调，如新型农村合作医疗定点医院制度，与农民工流动性矛盾；或源于个人或群体随资源禀赋改变，而对制度需求发生相应变化等，如农民工对所居住城市公共卫生服务需求的增加。制度非均衡的表现形式，包括制度供给不足和制度供给过剩。制度需求决定因素是制度的社会成本和制度的社会收益，制度供给主要影响因素是制度决定者的个别收益和个别成本，这种不一致就会造成具有节约功能的制度供给小于制度需求，出现制度非均衡状态，抑制了社会的技术进步和管理创新。由于制度非中性，制度具有再分配的功能。强势利益集团可能凭借非中性制度，对弱势群体进行巧妙的掠夺。如政府部门颁布的一些具有乱收费、乱罚款、乱摊派特征的制度，以及与市场经济不合宜的行政审批制度等，具有典型的非中性特点，长期处于制度供给过剩状态，难以被废除。相反，由于经济利益刺激，制度执行者具有执行这些制度的很强动机，形成制度的路径依赖。

在医疗卫生领域，制度非均衡有哪些表现形式？我国医疗卫生制度供需非均衡的产生原因是什么？医疗卫生制度供需非均衡对医疗卫生制度变迁有何影响，如何影响？厘清这些问题，对促使我国医疗卫生制度朝着有效率方向变迁，具有重要的理论和现实意义。

一、转型时期我国医疗卫生制度供需非均衡的原因

转型时期，我国制度供给短缺具有必然性和行业普遍性。原有的以计划经济体制为基础的制度体系被解构，与市场经济体制相适应的各种具体制度安排尚未完成演化和构建。如原有制度需要补充与完善，或者制度之间不衔接，摩擦不断。全社会各行业普遍地存在职业道德滑坡现象，致使许多制度形同虚设，无法执行或执行不力；大部分正在执行的制度，执行成本也非常巨大。特别在医疗卫生领域存在一定的医生职业道德缺失现象，甚至出现病人被迫开胸验肺的骇人听闻事件；医生收受红包、药品回扣顽疾，久治不愈；过度医疗行为普遍化等，迫切需要有效的制度供给予以规制。公立医院尚未获得独立市场主体地位，其内部尚未建立起有效的法人治理结构，公立医院决策效率和日常管理效率因此缺乏相应的制度基础。经济体制转型导致的制度供给短缺，是形成我国医疗卫生制度供需非均衡的重要因素。

我国高度集中的政治制度，决定了权力中心主导医疗卫生制度供给。我国是中央集权国家，中央政府具有绝对权威，掌握着地方政府官员任免权力。我国经济体制改革是在党领导下有秩序有步骤地展开，要不要改，改什么，如何改，什么时候改，是由权力中心(党中央、国务院)最后定夺的。在中央、省、市、县、乡每一政权层级，党政系统居于权力中心地位。这一高度集中的权力格局，也深深主宰着医疗卫生工作走向与制度供给。因此权力中心是医疗卫生制度供给的决定者，决定着医疗卫生制度供给的内容、频率。

哪些因素制约了医疗卫生制度供给？制约医疗卫生制度供给因素，主要有政府对医疗卫生制度的供给意愿与供给能力。由于实行高度中央集权的政治制度，政府的医疗卫生制度供给意愿，很大程度上取决于政府对医疗卫生工作的重视程度，如计划经济时期毛泽东同志三次对医疗卫生工作的谈话，极大地增加了农村医疗卫生制度供给；医疗卫生工作在经济和社会发展中的地位，如改革初期政府以GDP增长率为中心，医疗卫生工作被边缘化；医疗卫生工作的危机，如90年代后看病难、看病贵，成为社会热点问题，以及2003年以“SARS”为标志的公共卫生危机，使得中央政府更加重视医疗卫生工作[1]。如果政府重视医疗卫生工作，将可能出台有利于医疗卫生行业发展的具体制度安排。如果政府把医疗卫生工作置于次要地位，甚至看成政府财政的“吸金器”，政府卫生主管部门提出的政策建议或制度草案，就可能被束之高阁，甚至被高层否决。

政府医疗卫生制度供给能力，也约束着医疗卫生制度供给的数量与质量。规制制度设计，是一项复杂性的专业工作，需要深入分析利益相关者的经济动机、行为策略空间和占优策略。只有设计出激励约束兼容的制度，才能减少制度的运行成本。社会科学知识而不是自然科学知识，与制度设计具有很强相关性。如拉坦认为，当社会科学知识和有关的商业、计划、法律和社会服务专业的知识进步时，制度供给曲线就会向右移动[2]。我国各级政府及卫生部门的领导，大多数具有自然科学知识背景，有些还可能是自然科学方面专家，但社会科学知识储备相对不足，可能是制约政府出台的医疗卫生制度质量和供给能力的重要因素。

在管办不分的医疗卫生管理体制下，政府卫生主管部门往往将部门利益制度化，使制度供给呈现浓厚的部门利益色彩[3]。在我国，政府卫生主管部门往往是医疗卫生制度草案的起草者。有些政府卫生主管部门可能会利用这一草拟制度的权利和行业信息优势，忽略公立医疗卫生机构效率低下的事实，维护公立医疗卫生机构的利益。如在新型农村合作医疗制度中，政府将定点医疗机构确定为公立的乡镇卫生院，导致村卫生室等私人医疗卫生机构业务萎缩。个别村卫生室的卫生人员本来具备治疗常见病、多发病的技能，在村民中又有较好声誉，是农村医疗市场中老百姓公认的“合格”供给者。但由于没有被确定为定点医疗机构，农民医疗费用无法报销。村民只能舍近求远，去乡镇卫生院消费价格更昂贵的医疗卫生服务。村卫生室也由于失去了巨大的医疗市场份额，岌岌可危。

政府效用决定制度供给。政府供给什么类型制度，何时供给，受制于政府的目标效用函数，即财政收入最大化和政治支持最大化。政府及其组成部门，也由理性人构成，他们也追求自身利益最大化。其中政府主要官员的效用，起支配作用，决定政府机构的行动方向。在中国现阶段，政府官员主要采取自上而下的任命制度，而非自下而上的选举制度。在不考虑寻租情况下，政府主要官员为实现其政治晋升目标，一方面，要保持其管辖区域内的社会稳定。医疗卫生工作对社会稳定威胁，主要源于居民对看病难、看病贵导致的普遍不满情绪，以及传染病蔓延等公共卫生危机。近年来医疗纠纷和医闹，是造成当前社会不稳定的重要原因。这就必须增加相应的医疗卫生制度供给，但它也可能导致财政支出增加；另一方面，要有政绩，它也对财政支出形成巨大需求。面对财政收入的刚性约束，现阶段地方政府官员的理性选择是，在消除医疗卫生工作带来的不稳定前提下，最大限度地追求经济增长方面政绩。医疗卫生制度供给，也以消除医疗卫生工作带来的不稳定为首要目标。如通过扩大医疗保障制度覆盖面，建立医疗救助制度，企图缓解因病致贫、因病返贫等问题；建立第三方调解制度、警力护院制度等，试图化解医疗纠纷及医闹。但事关患者切身利益的公立医院制度制度改革，自2009年新医改以来，依然处于“试点”。

二、医疗卫生制度供需非均衡是制度变迁的动力源

我国经济体制转型期长，加剧了制度的非均衡。新中国成立后，宪法规定了我国基本的政治、经济制度，约束了具体制度的选择空间。长期以来，由于囿于对社会主义本质的认识，和对苏联模式过度模仿，我国实行高度集中的计划经济体制。随着向市场经济体制逐渐转轨，原有的生产资料公有化程度过高的所有制结构、生产资料调拨制度、生活资料配给制度等凸显过时、过剩，需要尽快废除。为争取最大多数人支持改革，我国选择了渐进式的改革路径。如通过引入价格双轨制，既发挥了价格对生产激励功能，又暂时保护了既得利益集团的利益。与此同时，与市场经济相适应的市场价格制度、劳动力统一市场制度、社会保障制度等供给却没有及时跟上。旧制度依然在起作用，新制度从调研、设计、试点、推广等环节，又需要相当长时间。而且由于信息不足与经济实践快速变化，往往新制度颁布执行之际，就已经不合时宜。经济体制转型对制度非均衡影响，也突出反映在医疗卫生服务领域。

制度非均衡并不会自动引致制度变迁。制度非均衡是制度变迁的必要条件，仅仅为制度变迁提供了诱因。人类历史上许多无效率的制度，之所以能长期存在，如中国盛行三千年的封建制度，不仅表明集体行动成本高，还意味着有一种重要力量，在阻碍制度变迁。如果第一行动集团成员规模过大，不仅统一行动的协调成本高，而且存在广泛的机会主义行为和搭便车现象，往往导致集体行动无法发生。如果制度再分配效应有利于资源占有集团，他们将千方百计地采取措施，甚至动用国家机器，来维护旧制度和本集团利益，使新制度无法出台，或新制度无法被有效地执行。如医疗系统的部分乱收费、过度医疗现象，利益受损对象是广大居民。居民难以达成集体行动，在政府机构中也缺乏话语权，致使居民看病难看病贵长期无法解决。

制度非均衡，并不意味着制度一定朝着有效率方向变迁。制度效率体现于制度的费用节约功能，和对经济发展的促进作用。明晰的产权制度，降低了私有财产界定、保护费用，有效地激励人们的生产热情；合同法律制度，降低了交易双方的未来不确定性，从而节约了交易费用，鼓励人们扩大交易范围，增加交易频率，深化了专业化分工与合作；专利制度刺激了人们进行技术创新，有利于降低生产成本和流通成本；企业剩余索取权制度，吸引企业家改善管理，降低组织运行成本等。但这些有效率的制度，不会自然产生，关键取决于制度的社会利益与资源禀赋优势方利益是否一致。如果新制度效率无助于甚至有损于资源禀赋优势方利益，新制度就可能无法出台。如果新制度有利于资源禀赋优势方，但对社会而言是缺乏效率的，资源禀赋优势方就可能会设法促进制度变迁。新中国成立后，政府通过“一大二公”运动，使私立医疗机构荡然无存，公立医院制度迅速得以在全国范围内建立和普及，并占据主导地位。要使制度朝着有效率方向变迁，至少必须建立弱势群体(如患者集团)利益表达平台和机制，以均衡各相关市场主体权利。要防止某一利益集团权力过大，利用现行制度，进行分配性努力。

如何促使非均衡的医疗卫生制度向有效率的方向变迁？或者说，如何增加有效率的制度供给？首先要改变城乡二元制度结构，统筹城乡医疗卫生发展。目前近70%的农村人口只拥有30%的医疗资源，而30%的城市人口拥有70%的医疗资源。但从2009年医疗机构病床使用情况看，病床使用率全国平均77.7%。其中综合医院85.6%，乡镇卫生院60.7%，社区卫生服务中心(站)58.5%[4]。级别越高的医疗机构，其病床使用率也越高。显然，大医院承担了大量普通疾病的住院服务，基层医疗机构资源闲置，降低了医疗卫生服务的宏观效率。要统筹城乡医疗卫生发展，除公共财政的卫生投入要向农村倾斜外，还必须寻找到充分发挥政府与市场作用相结合的新机制，不仅要改善医疗卫生资源的空间配置，还要提高农村医疗卫生资源使用效率。提高基层医疗卫生机构资源利用率的必要条件，是保证医师质量的同质性。这就必须改革我国医师培养制度，实行5+3+X培训模式。通过住院医师规范化培训，使各级医疗机构医师水平整齐划一，病人就会选择就近就医。其次要改变公立医院与患者在制度设计中不平等的权利与地位，保护弱势方的患者利益。再次通过立法，发挥各级政府履行公共卫生职能作用，并建立地方公共卫生工作科学地考核机制，使公共卫生制度落地生根。从而减少疾病发生率，从源头上减少医疗服务需要与需求[5]。

三、结语

制度供给与需求的非均衡，是制度变迁的逻辑起点。在我国医疗卫生宏观规制制度供给主体中，政府居于支配地位。改革开放以来，我国地方各级政府一度以经济建设为中心，医疗保障制度建设曾严重滞后，许多贫困人群因病致贫。随着政府确立以人为本的执政理念，将增加我国医疗卫生宏观制度的供给频率。医疗卫生宏观制度各供给主体，必然存在资源禀赋差异。要谨防某些主体，在制度变迁中，利用其资源优势，将部门权力制度化，从而实现部门权力利益化。建立规制审查制度，是克服制度偏离公共利益，保证制度的社会效率的重要途径。

要提高制度执行力，关键在于提升政府制度设计水平。医疗卫生服务特点，决定了市场机制在医疗卫生服务领域，有其特殊表现形式和作用方式。分清哪些领域由市场机制发挥作用，哪些领域由政府发挥作用，是医疗卫生制度设计的前提。医疗卫生宏观制度顺利执行，有赖于医院微观制度运行效率。只有实行管办分离的管理体制，增加医疗服务市场竞争强度，医院才有动力通过设计科学的微观制度，提高医疗服务效率，真正降低医疗费用。

改变医疗卫生制度需求主体之一的患者集团的弱势地位，是实现医疗卫生制度均衡的重要保证。长期以来，由于信息不对称，患者诉求难以通过正常渠道表达，消费者主权在医疗服务领域难以落实到位，医院强势地位固若金汤。通过建立患者协会等类似的民间组织，影响政府医疗卫生规制机构的行为，和医疗卫生规制制度供给，是值得探索的新途径。

制度供给与需求，决定医疗卫生制度是否均衡。但即使医疗卫生制度处于非均衡状态，医疗卫生制度变迁也未必会发生。医疗卫生制度的变迁，除受制度供给与需求影响外，还受到制度的成本收益约束。只有制度收益大于制度成本，医疗卫生制度变迁才具有经济上的可行性。

1 李银才，熊年红.我国居民医疗费用昂贵的原因分析[J].卫生经济研究.2009,3：14-16.

2 科斯.财产权利与制度变迁[M].上海：上海人民出版社.2004.

3 杨龙.我国公立医院医疗服务价格改革与探索[J].生产力研究，2010,10：150-152，162.

4 中华人民共和国卫生部. 2010中国卫生统计提要. 中华人民共和国卫生部网站.

5 李银才.医疗服务需求的影响因素分析[J].江西社会科学.2013,1：186-189.

李银才，男，江西省寄生虫病防治研究所副所长，经济学博士，主要研究方向为发展经济学、卫生经济学，E-mail：Luc6595@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.04.011

1001-1137(2015)04-0184-04

2015-04-09][本文编辑：钦 嫣]