苏州市重特大疾病医疗救助的现状与思考

祁竹莉 张 莹 姜 忠

(1.苏州大学政治与公共管理学院 215006；2.苏州大学附属分二医院 215004)

苏州市重特大疾病医疗救助的现状与思考

祁竹莉1张 莹2姜 忠2

(1.苏州大学政治与公共管理学院 215006；2.苏州大学附属分二医院 215004)

2012年，民政部在全国确定273个试点地区，探索重特大疾病医疗救助的相关政策措施、管理体制和运行机制。苏州市自2002年开始实施对特困人群的医疗救助办法，始终秉持“城乡一体，覆盖全民”的理念。该市坚持特惠与普惠相结合的原则，建立了“保费救助、实时救助、年度救助、自费救助”四位一体的医疗救助体系，有效缓解了因病致贫、因病返贫的情况发生，不断完善重特大疾病医疗救助。

重特大疾病 医疗救助 现状 思考

为贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，切实帮助解决重特大疾病贫困患者的医疗困难，2012年3月，民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生部下发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》[1]，对重特大疾病医疗救助试点的目标、原则、主要内容和部门职责等做出部署[2]。随后，民政部在全国确定273个试点地区，探索重特大疾病医疗救助可供推广的重特大疾病医疗救助模式。2013年11月，党的十八届三中全会再次指出，应健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

作为全国社会经济发展走在前列的苏州，在医疗救助工作方面全国领先。苏州市是江苏省唯一的城乡一体化综合配套改革试点地区和全国城乡社会保障一体化发展示范区，已基本建立起了城乡一体的覆盖城乡居民的社会保障体系。

一、苏州市社会医疗救助体系的政策沿革

2002年，《苏州市区特困人群医疗救助管理办法(试行)》开始关注特困人群的医疗救助。2004年，《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，对年度医疗自负费用较大的人群进行一次性经济补偿。2008年，以政府1号令形式，完善救助制度，开创社会医疗救助管理制度化、操作规范化、服务社会化新局面。2011年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度“专项救助”。2013年，通过对原医疗救助办法的修改完善，制定《苏州市社会医疗救助办法》，首次提出“自费救助”的概念，新的救助体系将原“普惠”的救助体系向“特惠”推进，进一步加大了对大病、困难群体的救助力度。同时，引入商保，明确界定分工负责，形成既各司其职又互相协作的经办管理机制。2014年，对救助起付标准和结付比例进行微调，通过建立年度救助起付线与人均可支配收入相关联的调整机制，以及科学合理的分段区间梯度补偿比例，抑制过度医疗消费，控制高额区间段可能存在的刺激医疗消费风险，确保救助基金的高效使用以及可持续发展。

二、苏州市重特大疾病医疗救助的现状

1.救助特征

(1)覆盖范围全员化。苏州社会医疗救助体系自诞生实施之初就秉持了“城乡一体、覆盖全民”的理念。伴随着医疗保险制度向城乡各类人群的延伸扩展，医疗救助的受益人群也不断扩大，包涵了单位在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、退休人员、城镇居民、60年代精减退职人员、征地保养人员、少年儿童、大学生等社会各类人群。

(2)救助体系层次化。通过“保费补助”确保低收入的大病重病患者免费享受社会医疗保险待遇；通过“实时救助”彻底改变先垫付后补偿的旧模式，避免大病患者因无力承担需垫付的大额医疗费用,而不得不放弃治疗；通过“年度救助”和“专项救助”对参保人员中自负费用负担过重的大病重病患者进行再补助；通过“自费救助”对患大病低收入家庭发生高额医疗费用的自费部门进行救助，切实从百姓反映比较突出的“因病致贫、因病返贫”问题，突破了基本医疗保险的概念范畴，给予负担过重的患者全方位的保障。

(3)管理服务一体化。苏州医疗救助体系在全国首创由社保部门实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理的新机制，将卫生、民政、工会、残联等多家部门分散管理的医疗救助职能有效整合，实现了范围对象一体化、管理部门一体化、待遇享受一体化、流程方式一体化，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，开启了社会医疗救助事业城乡一体发展、惠及各类人群的新阶段。

2.救助方式

(1)保费补助。2005年正式实施，为市区统筹范围内参加居民医疗保险和学生医疗保险中的困难人员提供“0元”参保，由财政全额补助。目前，按照参保险种的缴费标准不同，救助对象分别享受100～560元不等的免缴金额，同时，持有最低生活保障救助证件的参保大学生均可享受该项优惠政策。

(2)实时救助。2008年正式启动，市区统筹范围内参保且持有民政部门、总工会核发的社会救助证件的人员都可以进行申报。救助待遇一是免收普通门诊挂号费和诊疗费；二是门诊费用自负部分在2 000元范围内享受85%的救助；三是住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受85%的医疗救助；四是居民医疗保险参保人员中的救助对象，每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出20万元封顶线以上的自负部分，由医疗救助金补助95%。救助对象在苏州市区救助(公惠)医疗机构就医时，可直接划卡享受实时救助待遇，免除了个人垫付、费用报销的环节，真正方便了患病人员。

(3)年度救助。2004年正式启动，于每年1月对各种类型的医疗保险参保人员中年度自负医疗费用超过5 000元的给予一次性经济救助，救助标准按照自负费用分档次确定，自负费用在同一金额范围的人员享受同样金额的年度救助金。其中，专项救助从2011年正式启动，救助对象为低收入家庭人员(家庭共同生活成员人均月收入在苏州市低保标准2倍以内)，全年医疗费用自负金额符合当年年度救助金发放条件且未享受实时医疗救助待遇的人员，按全年医疗费用自负金额的60%计发一次性年度专项医疗救助金。

(4)自费救助。2013年正式启动，自费救助为苏州市区社会医疗保险参保人员中，每年1月1日至12月31日期间发生的住院自费医疗费用超过6 000元，且享受实时医疗救助待遇的人员。

3.经办服务

苏州市按照省人社厅提出的与商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权力和义务等要求，在《办法》中规定，医疗救助中的年度救助和自费救助由社保经办机构为参保人员向商业保险公司投保，由医保基金和财政筹资，个人不承担任何费用。同时，东吴人寿保险公司在承担年度救助和自费救助的基础上，为参保人员提供政策解答、健康咨询、免费义诊、愈后关爱等增值服务。

三、苏州市重特大疾病医疗救助的运行成效

2013年1月1日起，《苏州市社会医疗救助办法》正式实施，“保费补助、实时救助、年度(专项)救助、自费救助”新的四位一体社会医疗救助体系建立，实时医疗救助补助标准继去年再次提高，实时医疗救助待遇的重点优抚对象范围扩大，年度救助政策调整后补偿力度加大，实时救助对象新增住院费用自费救助制度，一系列救助惠民政策切实减轻个人就医负担，全年市区救助支出8 632万元，较上年增长50%，个人负担较救助前下降2.2个百分点。

(1)保费补助。2013年共有11 334人享受了保费补助，其中居民医保中免缴人员为8 590人，少年儿童免缴人员为2 050人，大学生医保中免缴人员为694人，保费减免金额达209.5万元。

(2)实时救助。截至2013年底，市区共有12 113名参保人员享受了实时医疗救助待遇，按救助对象分：低保7 434人，低保边缘3 678人，三无对象349人，五保27人，特困职工162人，重点优抚对象448人，四号工地14人，其他1人；按人员类别分：职工医保人员2 718人，老年居民7 754人，征地农民146人，少儿1 018人，大学生477人。实时救助对象全年就诊次数为178 376人次，发生医疗费用13 885万元，分别较上年增长21%和17.5%。其中，医保基金支付8 908万元，同比增长19.5%，增幅提高11.5个百分点，结付率64%,同比下降1个百分点；救助基金支出3 238万元，同比增长30%，结付率23%，同比提高2个百分点；个人现金负担率12.5%，同比下降1.2个百分点，其中个人自负率3.3%，同比下降1.2个百分点，自费率9.2%。

(3)年度救助。2013年年度救助受益人数为21 316人，赔付金额达到4 333万元，分别比上年增长27.2%和50.5%。专项救助受益人数为1 081人，赔付金额为638万元，分别比上年增长62.3%和65.7%。2013年，市区年度救助由东吴人寿保险公司理赔经办后，较上年有以下几个特点:一是年度救助普惠力度加大，人均赔付金额较上年增长18%。2013年东吴人寿保险公司承办年度救助后，调整了自负费用救助比例，进一步加大了救助力度，2013年年度救助的人群覆盖率从上年1.2%提高至1.48%，人均赔付金额达2 215元，同比增长341元，增幅18%，较上年提高了10个百分点。二是年度救助封顶线取消，切实减轻重病患者的经济负担。2013年年度救助起付标准不变，最高救助金额3万元的限制取消，上不封顶。2013年共有27名参保人员的年度救助金额超3万元，人均救助金额达76 568元，其中一大学生参保人员，获得最高救助金额41万元，年度救助补偿率(救助金额/自负金额)高达89%，个人负担率从救助前的80.5%下降至32.7%。

(4) 自费救助。2013年起，对实时救助对象住院自费费用实行二次补偿，有效减轻现金负担，社会医疗救助从“制度内减负”晋级为“制度外降压”，大大提升了医疗保障水平。2013年自费救助受益人数为1 148人，涉及住院人次3 407人次，自费救助赔付金额463万元(实际赔付金额，不包括应付未付金额)，自费救助补偿率(自费救助赔付金额/自费金额)为43%，其中，自费救助补偿额最高的为20万元，自费补偿率为85%。获得年度救助最高补偿金额的参保人员再次获得自费救助18.6万元，自费补偿率为80%，该参保人员2013年共发生医疗费用86万元，统筹基金结付16.8万元，年度救助41万元，自费救助18.6万元，个人现金支付9.6万元，个人负担率从救助前80.5%降至11%，切实减轻了参保人员就医负担。

苏州的大病医疗救助模式自运行以来，积极探索创新，与时俱进，不断完善。在全国首创“四位一体”的医疗救助模式，制度从市区逐渐覆盖到全市，该模式大大减轻患者的门诊、住院医疗负担，很好的缓解“因病致贫、因病返贫”问题，能够科学引导群众的就医行为，遏制小病大治、过度医疗消费的倾向，有效节省医疗资源。

四、完善苏州市重特大疾病医疗救助的思考

1.重特大疾病概念界定问题

重特大疾病医疗救助作为大病医保的重要政策内容之一，体现社会公平、公正和正义。长期以来，在重特大疾病医疗救助制度建设与运行中，关于重特大疾病的政策界定一直没有明确的界定[3]，直接影响着医疗保障制度运行的绩效和政策目标的实现。按照医学的界定，认为凡是危及到个人生命和严重影响患者生命质量的疾病，都可认为是重特大疾病。按照世界卫生组织的观点，凡是给患者及家庭带来灾难性医疗支付，即医疗支出一般超过家庭收入 40% 的疾病，可认为是重特大疾病。建议加强制度顶层设计，合理界定重特大疾病概念。

2.建立多方联动救助机制

要真正使参保人员罹患重特大疾病时得到根本的、合理的保障，实现制度目标，需要按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的制度建设原则，并充分发挥人社部门、民政部门、卫生部门以及商业保险机构、慈善组织等共同作用，健全协调机制，建立重特大疾病患者的数据库，实现医疗救助与慈善资源信息共享，引导慈善组织积极发展，最大限度发挥综合救助的社会效益。

1 民政部,财政部,人力资源和社会保障部,等.关于开展重特疾病医疗救助试点工作的意见(民发[2012]21号)[Z].2012.

2 毛立坡,张 琳，等.重特大疾病医疗救助试点评析[J].中国医疗保险,2013,(8):39-42.

3 王东进 . 建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题 [J].中国医疗保险 ,2013,55(4):5-8.

苏州大学行走中国课题(SHSJ2014008)

祁竹莉，2013级社会医学与卫生事业管理专业研究生，E-mail：153672773@qq.com

姜忠，男，主任医师，研究方向：医院管理，E-mail：szjz@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.04.008

1001-1137(2015)04-0174-03

2015-10-18][本文编辑：朱吉鸽]