肩周炎国内外研究进展

2015-12-10詹红生陆念祖

亚太传统医药 2015年22期

关键词：肩周炎肩关节发病率

李伟，詹红生，陆念祖

(1.上海中医药大学，上海 200000；2.上海市静安区中心医院/复旦大学附属华山医院静安分院陆氏伤科，上海 200000；3.上海中医药大学附属曙光医院骨伤科，上海 200000)

肩周炎国内外研究进展

李伟1,2，詹红生3*，陆念祖1

肩周炎是中老年人群常见疾病，主要表现为肩关节疼痛和活动不便，严重影响患者的正常生活和工作。总结近年来国内外关于肩周炎病因、流行病学、发病机制、诊断和治疗的研究进展，为该病的治疗提供依据。

肩周炎；冻结肩；粘连性关节囊炎；综述

1 肩周炎概述

肩周炎属于中医学中“漏肩风”“肩痛”范畴，《内经》称之为“痹证”“骨痹”“着痹”。肩周炎是最常见的肩关节疾病，发病率为2%～5%[1-2]。肩周炎患者可产生长期持续的疼痛和肩关节功能障碍，引发生理和心理双重不适[3]，严重影响患者的正常生活和工作。最早对该病进行研究的为法国的Duplay，其发现肩关节周围组织病理变化是肩痛及关节运动受限的主要原因，并提出了“肩关节周围炎(periarthritis scapulohumerale)”的病名。1934年Codeman[4]根据该病的临床特征提出了“冻结肩(frozen shoulder)”的病名；1945年Neviaser[5]提出了“粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis)”的病名。目前国际将该病定义为排除肩关节器质性疾病以外的病因不明的肩关节主动和被动活动障碍。我国目前大多沿用“肩周炎”这一名称，但在临床上经常被滥用或误用为各种肩痛的疾病，如钙化性肌腱炎、肱二头肌腱腱鞘炎、肩锁关节炎、肩部肌腱撕裂甚至颈椎病等。

2 流行病学和相关因素

目前研究认为人群中肩周炎发病率为2%～5%，但对此尚有争论，有学者认为肩周炎的真实发病率难以评估。由于肩周炎起病隐匿、病程较长，许多患者不一定会及时就医，导致表观发病率偏低。但也有可能高估了实际发病率，因为还有许多被误诊为肩周炎的其他肩部疾病[6]。肩周炎发病年龄通常为40～60岁，高发年龄为56岁左右，非优势侧肩发病率稍高，约有6%～17%患者双侧肩部发病，时间间隔通常为1～5年[7]。该病女性稍多于男性，男女比例为42∶58[8]。

肩周炎的病因尚未明确，研究发现许多因素与肩周炎发病有关，包括糖尿病、甲亢、甲减、心血管疾病等[9]。甲状腺患者的肩周炎发病率为4.3%～38%。2型糖尿病患者的肩周炎发病率为29.0%(男性33.6%，女性25.9%)[10-12]。研究显示，糖尿病是导致肩周炎的重要原因之一[15]，这可能与糖尿病能引起微血管病变和内分泌紊乱等一系列改变有关，上述变化可导致肌肉、肌腱、筋膜、关节囊等软组织病变，从而加重肩关节纤维化反应，多种细胞因子升高导致肩关节滑膜和盂肱关节囊韧带复合体出现炎症和纤维化[13-14]。肩周炎与各种心脏、内分泌和神经系统疾病也有一定关系，肩周炎患者的甲状腺疾病发生率为10.0%，心脏病发生率为3.3%，高血压发病率为71.0%，帕金森氏病发病率为12.7%。遗传因素的研究颇有争议，在一项涉及同卵双胞胎的研究中，双胞胎肩周炎的发生率是普通人群的2～3倍，但不能排除环境因素。掌腱膜挛缩症(Dupuytren′s Contracture)是一种侵犯掌腱膜，并延伸至手指筋膜，最终导致掌指及指间关节挛缩的进行性疾病，该类疾病患者发生肩周炎的概率是普通人群的8.27倍[15-21]。

3 发病机制

肩周炎的病变部位主要涉及盂肱关节囊及其周围滑囊包裹的肌腱。Mengiardi[22]认为喙肱韧带和肩袖间隙的挛缩和增厚、肱二头肌长头腱鞘的粘连或闭塞均与肩周炎有关，其中喙肱韧带的挛缩限制肩关节在体侧的外旋，肩袖间隙内组织的病变限制肩关节的内外旋和外展。褚立希等[23]认为肩周炎是慢性损伤导致的炎症。Neviaser[5]对肩周炎挛缩的关节囊进行活检，发现其呈炎性病变。Ogilvie[24]通过关节镜发现肩周炎患者关节囊和腋下褶皱出现挛缩，并有轻度或中度滑膜炎，但没有发现粘连。肩周炎的病理基础是炎症反应还是纤维化仍在研究中，甚至有学者认为肩周炎的病因为交感神经营养不良，类似sudeck骨萎缩，即一种由于外伤导致的反射性交感神经营养不良综合征[25]。Omari[26]认为滑膜炎及其产生的I型和III型胶原细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞在关节囊的大量异常增生及致密排列，导致关节囊挛缩，进而形成肩周炎，但纤维化病变无法解释发病早期肩周炎的急性疼痛。还有研究发现，基质金属蛋白酶缺乏可能与肩周炎或掌腱膜挛缩症有关[27]。

4 诊断与鉴别

大多数肩周炎患者不会立即就医，该病呈进行性加重趋势，因此诊断时主要依赖询问病史和临床体检，以肩部为主的疼痛(夜痛明显)和肩关节外旋限制是主要临床表现。询问病史主要包括发病时间、部位、疼痛强度和性质、既往病史、既往用药史、合并症等。临床体检主要检查三角肌、冈上肌有无萎缩、筋挛等，盂肱关节周围、肩锁关节、喙突等压痛情况，盂肱关节的外展、外旋、前屈和内旋等活动度，尤其是被动外展和外旋，一般只有正常人群的一半。肩周炎具有一定的自限性，但长期随访未经治疗的患者发现，约40%的患者有残余肩关节功能障碍和中度疼痛，有5%患者可有重度疼痛[6]。需要鉴别肩袖撕裂、盂肱关节和肩锁关节疾病、神经根型颈椎病与肩周炎的区别，以上疾病大多与主动活动受限有关，而被动活动影响较少，而肩周炎以被动受限为首要关注点。

肩周炎患者的X线片检查大多正常，偶有显示骨质疏松，主要用作排除诊断。肩关节造影显示关节囊容量明显减少(5～10mL)，正常对照组为25～30mL[28-29]。目前，核磁共振成像(MRI)提供的影像学依据与肩周炎松解手术中的发现一致性较高，MRI下可见肩袖间隙喙肱韧带和关节囊增厚，喙突下脂肪三角完全闭塞(喙突下三角征)[30-32]。超声也被应用于诊断肩周炎，其可测量喙肱韧带的厚度，增厚的喙肱韧带可提示肩周炎的发生[33]。

5 治疗

非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是治疗肩周炎的常用药物，其可通过抑制前列腺素合成酶而减少前列腺素合成，从而消除炎症，降低疼痛敏感性，但长期服用可导致胃肠道不适和内出血[34]。盂肱关节腔内糖皮质激素注射具有较好的镇痛效果[35]，但穿刺成功率仅为22.7%～50%[36]。在关节内注射局麻药和皮质类固醇激素混合物可缓解疼痛，恢复关节活动度，治疗1～3个月后效果最佳，长期疗效与其他治疗手段无明显差异[37]。此外，关节镜松解是一种安全有效的治疗严重肩周炎的方法[38]。

手法松解是疗效较好且容易操作的方法，一项长期随访研究显示接受手法松解治疗的患者随访15年内肩关节功能恢复良好，复发率较低[39]，但需避免治疗过程中造成新的损伤。药物麻醉联合手法松解综合疗法可获得较好效果[40]。

针灸、推拿等传统中医疗法在肩周炎的治疗中占有重要地位。2010年发表于《疼痛》(PAIN)杂志上的GRASP研究[41]表明，正规针灸组短期和长期总有效率(64.3%、78.1%)均优于假针灸组(43.1%、43.2%)和药物结合理疗组(40.4%、 47.2%) 。肩三针 ( 肩髎、肩髃和肩贞) 、臂臑、肩前俞及阿是穴等常用针刺穴位，此外还有电针、针刀、银质针、水针、耳针、灸法等治疗方法[42-46]。推拿手法治疗肩周炎以活络、舒筋、止痛、滑利关节为治则，取穴以肩髎、肩臑、肩贞、天宗、云门、中府等为主，通过手法松解达到治疗目的[47-48]。

6 结语

肩周炎临床表现复杂，起病隐匿，病程较长，解剖部位特殊，根据病理分期和病情严重程度可选择相应的治疗方法。但应首先考虑保守治疗，如针灸、推拿、口服药物等，重症肩周炎可在麻醉下行手法松解、关节镜下松解。目前仍需高质量、大样本研究进一步探明肩周炎的病理机制，为该病的预防、诊断和治疗提供科学依据。

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(责任编辑：尹晨茹)

2015-07-12

上海市优秀青年中医临床人才项目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023)；国家中医药管理局“十二五”重点专科(ZJ0901ZJ022)；上海市中医临床重点学科(ZYXK2012017)；上海市海派中医流派及特色技术扶持项目(ZYSNXD-CC-HPGC-FC-007)

詹红生,上海中医药大学附属曙光医院主任医师，研究方向为骨与关节疾病。E-mail：shgsyjs@139.com

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