大骨节病治疗现状

赵志军，徐小青(综述)，李　强(审校)

(青海省地方病预防控制所，西宁 811602)



大骨节病治疗现状

赵志军，徐小青(综述)，李强※(审校)

(青海省地方病预防控制所，西宁 811602)

摘要：随着全国儿童大骨节病病情的下降，成人大骨节病研究成为人们关注的重点，成人大骨节病没有确实有效的治疗方法。对成人大骨节病患者进行药物治疗、手术治疗及物理疗法等不同层次的治疗，目的在于缓解患者的临床症状，改善患者生活质量,同时这些治疗方法为成人大骨节病二级预防提供了基础资料，为科学防治成人大骨节病积累了经验。

关键词：大骨节病；治疗；药物；手术

大骨节病是一种儿童、少年好发的地方性、变形性骨关节病。原发病变主要是骨发育期中骺软骨、骺板软骨和关节软骨的多发对称性变性、坏死，以及继发性退行性骨关节病；主要临床表现为四肢关节疼痛、增粗、变形，活动受限，肌肉萎缩，严重者出现短指、短肢甚至矮小畸形。目前，我国东部地区大骨节病情一直保持在较低的水平，西部病区病情仍较为严重，成人大骨节病防治问题日益突出，如何改善大骨节病患者症状，恢复关节功能，众多学者做了大量的工作，现将大骨节病近十年的治疗现状做简要概述。

1药物治疗

1.1西药常规药物治疗

1.1.1改善症状药物多为抗炎止痛药，包括对乙酰氨基酚、非甾体消炎药(布洛芬、美洛昔康、塞来昔布)。有人对280例成人大骨节病患者采用乙酰氨基酚配合维生素C进行为期6个月的治疗观察，并根据每例患者治疗前后的The western ontario and mcmaster universities(WOMAC)骨关节炎指数变化情况判定疗效，结果显示有效280例，有效率为100%[1]。运用美洛昔康7.5 mg/d治疗1个月后发现，不同年龄段、不同性别的成人大骨节病患者视觉模拟量表较治疗前均有显著改善(P<0.05)，服用6个月后经WOMAC指数变化情况进行临床疗效判定，总有效率为97.5%(39/40)[2]。塞来昔布治疗5个月时,WOMAC指数评分比治疗前平均增加6.17分,治疗前后WOMAC指数评分改变幅度的差异有统计学意义,治疗5个月时的有效率为31%(31/100)[3],治疗6个月后总有效为98%(98/100)[4]。采用对乙酰氨基酚、美洛昔康、塞来昔布分别治疗老年大骨节病患者，运用视觉模拟量表和WOMAC指数量表于治疗前和治疗6周后进行评价，结果发现美洛昔康、塞来昔布可有效缓解疼痛，改善关节僵硬，而对乙酰氨基酚仅能改善关节疼痛[5]。另有人发现布洛芬缓释胶囊对不同性别、不同年龄、不同患病程度、不同病程的患者都有一定疗效，其中对43例病程在15年以内的57岁以下患者，疗效较好，总有效率为95.4%，而57岁以上病程在16年以上患者，疗效较差，总有效率为73.6%(14/26)[6]，此外，刘学辉等[7]还用亚甲基二磷酸盐治疗30例大骨节病患者，显效23例，有效7例，总有效率为100%。这些研究结果说明抗炎止痛药在缓解成人大骨节病患者关节疼痛症状疗效肯定,能改善成人大骨节病患者关节疼痛症状。

1.1.2改变病情药物多为氨基葡萄糖和硫酸软骨素。研究发现，用硫酸软骨素治疗6个月后，经临床疗效判定，有效率为74%(74/100)，进行疼痛、僵硬及生理功能3个方面的WOMAC指数评分，发现治疗病例在僵硬及生理功能方面有一定的改善[4],以WOMAC指数改变幅度作为药物经济学评价效果指标时,WOMAC指数每提高1分的花费为87.07元,低于塞来昔布WOMAC指数提高1分的花费为154.67元，从成本效果方面考虑可认为服用硫酸软骨素为优[3]。服用氨基葡萄糖和硫酸软骨素的合剂(比例为1∶1，每粒药物含硫酸软骨素和氨基葡萄糖各0.2 g)，在药物和时间的交互作用下，对X线关节腔宽度有影响，关节腔宽度治疗前高于治疗后，可有效延缓病程进展速度，对成人大骨节病治疗有好的指导作用[8]。

1.1.3注射给药多为透明质酸钠，其作用可能是通过润滑关节，降低血清滑液中炎性细胞因子水平，缓解临床症状，改善关节功能[9]。50例中晚期大骨节病患者膝关节内注射透明质酸钠，每周注射1次，每次1支(2.5 mL)，连续2次，治疗后3个月和6个月的膝关节评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义，且随时间的延长而不断降低，总有效率为93.6%[10]，提示关节内注射透明质酸可明显减轻大骨节病膝关节静息痛、行走痛、压迫痛、关节肿胀和关节受限[11]。同时研究发现,注射透明质酸钠远期疗效优于美洛昔康[12]。关节清理术后注射透明质酸钠，随访3～18个月，大骨节病患者关节功能明显改善，Lesequence指数总评分全部明显下降，治疗6周、6个月、12个月、18个月与治疗前相比差异有统计学意义，疗效优良率达96.9%(548/566)[13]。

1.2中药治疗中医学对大骨节病的认识，早在明末《安泽县忠》中就有记载，大骨节病在中医学上属“痹证”范畴，主要症候表现为“气滞血瘀”“寒湿阻络”“疼瘀互结”[14-15]。61例大骨节病患者服用大骨节Ⅱ号方胶囊3个月后，治愈率为57.4%，停药半年后随访进行远期临床疗效评价，治愈率为51.8%，证实了中医辨证治疗大骨节病有其独特优势[16]。张雪英等[17]用健骨片治疗成人大骨节病1个月后，患者血中谷胱甘肽过氧化物酶的平均值显著高于治疗前；联合非甾体类消炎镇痛药物，治疗有效率为94.3%(66/70)，提示健骨片，不仅缓解疼痛，还提高患者生产、生活能力[18]。因此,中医辨证是治疗大骨节病的有效方法，值得进一步探讨。

1.3其他藏医范畴大骨节病属“培根-久吉病”。藏药“雪莲健骨灵”冲剂通过改善消化与吸收功能，增强机体的抵抗力。研究发现，藏药“雪莲健骨灵”冲剂治疗90例大骨节病患者5年有效率达96.7%(干骺端有效率为96.2%，骨端有效率为74.2%)[19]，324例成人大骨节病患者病情得到很好的控制，临床表现改善率为60.8%～88.8%，四肢功能改善率为44.0%～50.9%，止痛效果显著，关节功能恢复良好，所有治疗对象未发生不良反应[20]。

2手术治疗

结合病史、临床表现及影像学，区分病情严重程度，选择包括小切口游离体摘除术、关节镜下手术、全膝关节置换术等在内的Ⅰ～Ⅳ级手术方案，并对疗效进行评价，治疗前后肿瘤坏死因子α、一氧化氮表达水平均降低，提示手术治疗的有效性，减轻关节炎症反应[21-22]。

2.1小切口游离体摘除术游离体是软骨脱落后的碎片游离于关节腔，导致关节疼痛、积液和关节绞锁。对191例大骨节病患者实施小切口游离体摘除术，术后关节疼痛、积液和绞锁消失，大多数患者劳动力完全恢复,疗效有效率为85.34%[23]。张彦祥等[24]对260例大骨节病伴膝关节游离体患者行小切口游离体取出，解决了膝关节绞锁，优良率为77.3%，有效率为99.2%。小切口微创游离体摘除术，手术损伤小，易操作，患者痛苦轻，无需特殊设备，费用低，恢复快，易于在大骨节病区推广。

2.2关节镜下手术成人大骨节病各关节都有不同程度的多发、对称且不均衡的退行性改变。因此，杨雷刚等[25]依据X线结果区分病情活跃程度及严重程度，将关节镜手术分成有限清理、有限清理加钻孔减压术等。

2.2.1关节镜下清理术关节清理术是治疗中晚期大骨节病的有效方法。关节镜下清理膝关节,创伤小、出血少、恢复快,术后7～10 d可下地行走,延缓人工关节置换时间,减少人工关节置换术后翻修次数;对不接受关节置换手术的患者来说,该手术能摘除游离体、修复关节软骨、切除炎症滑膜，缓解疼痛,改善关节功能。屈强等[26]应用关节镜清理膝关节治疗大骨节病28例,优良率达82.8%。易智等[27]应用关节镜下膝关节清理术治疗大骨节病性膝关节炎，2年随访结果显示治疗病例疼痛指数、行走范围、30°和60°单腿站立等客观指标均有不同程度的改善，其中疼痛指数改善尤为显著；患者自我评价，显效28例，有效1例，有效率100%，并在短期随访结果满意的基础上，进行了术后6年主观指标和客观指标的评价，其中术前患者疼痛指数为6.88±1.45，术后6年患者疼痛指数为3.38±2.87，术前、术后患者疼痛指数的差异有统计学意义(P<0.05)；患者对症状改善的主观自我评价，显效17例，有效7例，显效率为70.83%(17/24)，有效率为100%(24/24)(失访5例)，术后6年30°、60°单腿站立试验，可站立例数(21例、18例)显著多于术前(14例、11例)，术后6年患者行走距离与术前比较有显著改善[28]。回顾性分析关节镜下清理术治疗大骨节病术前及术后8年X线指标，从客观方面评估了关节镜下清理术治疗大骨节病的治疗效果，31例患者测量股胫角、关节间隙角、间隙比值与术后8年比较差异无统计学意义，术后患者膝关节内外翻畸形并无明显加重，关节间隙并无变窄，从而证明关节镜下关节清理术能够有效缓解膝关节病病情进展[29]。此外，谷守滨等[30]对15例经踝关节镜下关节清理治疗的大骨节病踝关节炎患者随访10～32个月，14例患者关节疼痛、绞锁症状明显缓解，5例有前撞击症的患者踝关节背伸角度较术前增加(14.0±5.2)°。

2.2.2关节镜下清理并钻孔减压手术涂忠民等[31]采用关节镜清理并钻孔减压手术治疗大骨节病患者28例，随访3个月至2年，疗效满意优良率为89%。杨雷刚等[32]采用关节镜清理及钻孔减压手术对135例患者进行治疗，术后经Hiss关节评分法评价显示，优15例，良94例，可23例，差3例，术后随访显示患者均无严重疼痛、功能障碍及假体异常改变，无静脉血栓、神经压迫及关节不稳等并发症。关节镜下清理并钻孔减压手术治疗大骨节病，具有疗效可靠、疗程短、创伤小、费用低、并发症少、术后功能恢复快、可延迟切开关节清理及行关节置换手术时间等优点。

2.3其他对11例掌指关节功能障碍采取骨膜移植掌指关节成形术，随访患者术后均无关节疼痛，畸形已矫正，提示治疗取得了良好的临床效果，掌指关节主动屈伸范围较术前分别增加20°～37°，认为骨膜移植掌指关节成形术可修复掌指关节软骨破坏，缓解掌指关节疼痛改善功能障碍[33]。宣昭鹏等[34-35]对31例大骨节病所引起的肘管综合征患者采取尺神经松解前置术及25例大骨节病引起的踝管综合征患者行踝管切开减压、神经路径上增生的滑膜及纤维束带切除、凿除增生骨刺，都取得了良好的疗效。杨雷刚等[36-37]采用后稳定型全膝关节置换治疗成人膝大骨节病，有效矫正内外翻、屈曲、内旋混合畸形，缓解疼痛，重建膝关节功能，近期疗效满意。此外，有学者根据成人大骨节病情程度进行全关节人工关节置换、全关节表面置换、关节融合术等手术取得一定的疗效[25,32,38]。

3理疗

整肤疗法是一种以向上提拉皮肤的手法为主，不给患者施加任何压力，促进局部血液循环，改善局部病理状况，解除局部肌肉痉挛，提高皮肤感受器的阈值，减轻疼痛，增强机体免疫功能，促进疾病自然愈合的绿色疗法。王治伦等[39]和翟俊民等[40]将整肤疗法用于治疗晚期大骨节病患者，患者疼痛消除或者减轻、患病关节功能好转，优良率为80.0%，其中对妇女晚期大骨节病患者优良率为77.8%，高于电按摩治疗(48.0%)，说明整肤疗法的治疗效果显著高于电按摩疗法。其疗效确切，作用持久，经济安全，易于掌握，便于推广。

4结语

当前，大骨节病还没有确实有效的药物治疗方法，借鉴骨关节炎诊治经验，多采取缓解症状、改善关节功能的药物进行治疗，缓解了患者的临床症状，改善了生活质量；而对于病情较长，临床表现突出且严重影响日常生活、活动能力的患者，在条件允许的情况下，选择不同的手术治疗方案为患者实施手术，对恢复患者的劳动能力、提高生活质量十分有利。这些治疗方法为科学防治成人大骨节病积累了经验。

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Present Situation of Kaschin-Beck Disease Therapy

ZHAOZhi-jun,XUXiao-qing,LIQiang.

(QinghaiInstituteforEndemicDiseasePreventionandControl,Xining811602,China)

Abstract:With prevalence of Kaschin-Beck Disease(KBD) of children declining, the research of adult KBD became the focus of attention,and there is not an effective treatment yet.Drugs, operation and physical therapy on adult KBD can alleviate symptoms of patients and improve life quality.These therapy methods could accumulate experience for adult KBD prevention and provide basic data for secondary prevention of KBD.

Key words:Kaschin-Beck disease; Therapy; Drug; Operation

收稿日期：2014-01-16修回日期：2014-05-27编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.032

中图分类号：R684.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0081-04