急诊手术治疗颞底硬膜外血肿17例分析

是 旌 王寿海 周继业 江苏省常州市第四人民医院神经外科 213032

急诊手术治疗颞底硬膜外血肿17例分析

是 旌 王寿海 周继业 江苏省常州市第四人民医院神经外科 213032

目的：探讨急诊手术治疗颞底硬膜外血肿的临床特点及手术技巧。方法：回顾性分析近4年来我科急诊手术治疗的17例颞底硬膜外血肿的临床资料。结果：术后随访半年，按GOS评定，恢复良好14例，中度残疾2例，重度残疾1例。结论：需急诊手术治疗的颞底硬膜外血肿，病情进展快，脑疝发生率高，掌握手术指征，及时手术，术中采取合适的止血措施，可改善患者预后。

硬膜外血肿 颞底 手术

急性创伤性硬膜外血肿是一种常见的颅脑损伤类型，多发生于幕上半球，如能得到及时救治，大多预后良好。颞底硬膜外血肿因位置低，邻近脑干，加上中颅窝底的解剖特点，在临床表现、手术方法上与其他部位的硬膜外血肿均有不同之处[1］，部分颞底硬膜外血肿病例病情进展迅速，需急诊手术抢救。近4年来，我科急诊手术治疗17例颞底硬膜外血肿，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者中，男13例，女4例；年龄18～50岁，平均年龄33岁。车祸伤12例，跌伤3例，打击伤2例。从受伤到CT检查发现硬膜外血肿1～8h，平均1.5h。

1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分9例，9～12分5例，13～14分3例。伤后至术前呈典型昏迷－清醒－昏迷5例，持续昏迷5例，未昏迷转为昏迷4例，虽意识障碍仍未昏迷3例。术前双侧瞳孔散大1例，单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔等大但光反射迟钝4例。脑脊液耳漏5例，面神经损伤4例，对侧肢体偏瘫6例，单侧病理征阳性6例，双侧病理征阳性1例。

1.3 影像学检查 均行头颅CT检查，证实颞底硬膜外血肿，血肿量＜20ml 3例，20～50ml 10例，＞50ml 4例，血肿大的向额叶、顶叶发展，伴有颞骨骨折11例。

1.4 治疗方法 对于颞底硬膜外血肿＞20ml的采取手术治疗；3例出血量较小的先行保守治疗，因头颅CT复查见血肿＞20ml中转手术。手术在全麻下进行，根据血肿部位采用颞部或扩大翼点入路，骨瓣开颅清除硬膜外血肿，骨窗尽量靠近中颅窝底。术中根据不同出血原因使用不同止血方法，具体为：脑膜中动脉出血，予双极电凝、硬脑膜悬吊止血，如效果不佳，可经中颅窝底用小棉球堵塞棘孔；颅底骨折板障出血、导血管损伤或来源不明的静脉出血，可纵向剪开硬脑膜少许，吸除积血，用骨蜡封闭骨折出血处，明胶海绵填塞，手指经硬膜下间隙将硬膜压向颅底，同时取医用耳脑胶封涂，使硬脑膜与颅底粘连，再悬吊硬脑膜。

1.5 GOS预后评定标准 （1）恢复良好：恢复正常生活，但有轻度缺陷；（2）中度残疾：患者可独立生活但有欠缺，过去的某些活动不再可能参加；（3）重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；（4）植物生存：不能作出有意义的反应，有自主呼吸，有时可自发睁眼，并能随物转动眼睛；（5）死亡。

2 结果

术后头颅CT复查见血肿清除满意，随访半年后按GOS评定恢复良好14例，中度残疾2例，重度残疾1例，无死亡及植物生存。

3 讨论

单纯急性硬膜外血肿是一种继发性颅脑损伤，一般原发性损伤较轻，所以如果能得到及时救治预后均较好。颅中窝底由蝶骨大翼、颞骨岩部和鳞部构成，容纳脑的颞叶，颞叶内侧面靠近小脑天幕和中脑，在蝶骨大翼的根部有棘孔，脑膜中动脉从中通过，蝶鞍的两侧是海绵窦，岩骨上方有岩上窦，卵圆孔处有导血管连接海绵窦与翼静脉丛[2］。以上解剖特点决定了颞底硬膜外血肿在临床特点、手术指征、手术方法上与其他部位硬膜外血肿的不同之处。

分析本组急诊手术治疗的颞底硬膜外血肿病例，在临床上有如下特点：（1）平均年龄33岁，提示青年人易发，与颅底硬膜较老年人相对疏松有关。（2）短时间内出血多，病情进展快，可无中间清醒期或中间清醒期短。（3）早期可形成小脑幕裂孔疝。（4）常合并颞骨、颅底骨折，脑脊液漏，面神经损伤。

关于手术指征，结合颞底解剖的特点，《急性颅脑创伤手术指南之解读》中明确颞部硬膜外血肿＞20ml可采取手术治疗而非常规的30ml[3］。对于保守治疗的患者，应注意观察临床表现，及时复查头颅CT，一旦有手术指征，尽量在脑疝之前中转手术[4］。

手术均在气管插管静脉复合全麻下进行，根据血肿部位及大小选择靠近颅底的颞部或扩大翼点入路，行骨瓣开颅血肿清除术，骨窗形成时，对于有颅底骨折的患者，动作要轻柔，避免骨折程度加重，引起出血加剧或颅神经损伤，如无活动性出血，颞底硬膜外血肿不需完全清除，以免引起新的出血。术中如发现是脑膜中动脉出血，可先予双极电凝、硬脑膜悬吊止血，效果不佳，可经中颅窝底暴露棘孔然后用小棉球堵塞[5，6］。对于颅底骨折板障出血、导血管损伤或来源不明的静脉出血，因颅中窝位置低，不能像幕上凸面硬膜外出血一样沿骨窗四周悬吊硬脑膜止血，易造成血肿残留及复发，此时可纵向剪开硬脑膜少许，吸除积血，用骨蜡封闭骨折出血处，快速明胶海绵填塞，手指经硬膜下间隙将硬膜压向颅底，同时取医用耳脑胶封涂，使硬脑膜与颅底粘连，范围较大的可分次进行，最后悬吊硬脑膜。术中脑压不高、脑搏动好，术前无脑疝或脑疝时间短的可保留骨瓣，其余的去除骨瓣。术后留置硬膜外引流管，48h后拔除，注意观察意识、瞳孔、复查头颅CT，及时发现颞底迟发性血肿形成。

病情进展迅速的颞底急性硬膜外血肿如能得到及时救治，预后良好。本组术后头颅CT复查见血肿清除满意，无复发。虽有重度残疾1例，与外伤后未及时就诊，来院时已脑疝晚期，双侧瞳孔散大有关。

因此，临床上对进展迅速的颞底硬膜外血肿，应引起重视。早期诊断，密切观察，有手术指征的及时手术，术中根据出血来源采取相应的止血措施，能减少死亡及迟发血肿形成，改善患者预后。

[1]冯鲁乾，刘健，杨华，等.中颅窝底急性硬膜外血肿手术治疗体会〔J〕.贵州医药，2011，35（6）：518.

[2]王忠诚，主编.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉：湖北科学技术出版社，2010：6.

[3]刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑损伤手术指南解读〔J〕.中华神经外科杂志，2008，24（12）：944.

[4]陶建坤，王伟，王晓宏.急性硬膜外血肿48例临床分析〔J〕.中国临床神经外科杂志，2010，15（6）：369－371.

[5]吴在德，吴肇汉，主编.外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2011：257.

[6]吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：847.

（编辑紫苏）

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