肺弥漫结节的影像诊断

赵庆伟

西藏自治区昌都市卡若区卫生服务中心放射科 854000

肺弥漫结节的影像诊断

赵庆伟

西藏自治区昌都市卡若区卫生服务中心放射科 854000

肺部弥漫性病变因病因和疾病的种类繁多，其X线表现相当复杂。肺弥漫病变一般分为“弥漫性毛玻璃样变和肺实变阴影”、“肺弥漫结节影”、“肺弥漫现状或网格影”、“蜂窝状阴影”，本文仅就肺弥漫结节的检查方法、常见肺弥漫结节阴影的各类疾病及鉴别诊断加以详细论述。便于指导临床用药治疗。

肺 弥漫性结节 影像

很多疾病都能在肺部形成较广泛的多灶性或弥漫性病变，反映在胸片上、CT片上有各种各样的病灶阴影。致病原因很多，有感染性、吸入性、肿瘤性、药物反应性、呼吸道疾病以及一些原因不明的能引起肺间质和肺实质病变的疾病，这些统称为肺部弥漫性病变。

造成肺部弥漫性病变的病因和疾病很多，据文献统计超过150种，其中的20种左右占肺弥漫性病变绝大多数。有些为全身疾病的肺部表现。因病因和疾病的种类繁多，其X线表现相当复杂。此外同一种疾病在同一时期，尤其是不同病期可有不同表现，或几种表现同时存在，而不同的疾病常有相同的X线表现。尤其是在病程的后期都可产生间质性纤维化，这就是所说同病异影，异病同影[1］。

肺弥漫病变一般分为“弥漫性毛玻璃样变和肺实变阴影”、“肺弥漫结节影”、“肺弥漫现状或网格影”、“蜂窝状阴影”，本文仅就肺弥漫结节加以详细论述。

1 检查方法

以往常规检查仅靠胸部X线检查，但其密度分辨率较低，敏感性差，容易漏诊。近年来，随着CT机普遍应用尤其是高分辨率CT在肺部弥漫性病变中的应用和研究日益增多，许多学者作了大量研究，包括常规CT、高分辨率CT以及病理标本，发现高分辨率CT最能反映疾病的病理改变。在显示轻度以及早期肺间质性改变方面，常规CT较平片敏感，而高分辨率CT又较常规CT更为敏感[2］。有学者报道指出，胸部平片的敏感性为80%，而CT的敏感性为94%，高分辨率CT更为敏感。

另外CT和高分辨率CT提供的信息和细节更多，更可靠。在胸部平片上不一定能明确分辨，而在高分辨率CT上很容易识别。这就增加了疾病诊断的特异性和可靠性。由此可见，CT尤其是高分辨率CT在肺弥漫性病变的诊断中是很有价值的。但临床胸部平片和CT二者结合是必须强调的。随着CT的广泛应用和普及，CT在肺弥漫性病变的诊断和胸部平片一样应列为常规技术。

2 常见肺弥漫结节阴影的疾病

按照病理改变有两种结节类型：间质性和实质性，间质结节沿小的支气管和血管周围的间质分布，或沿着胸膜下或叶裂附近的淋巴管分布，这类结节在X线胸片和CT图上显示边缘清楚，以粟粒结核和结节病等为典型例子。相反，位于小叶内或小叶中心的实质结节往往边缘不甚清楚，又称气腔结节或磨玻璃样结节，但形态依然可辨。肺弥漫结节通常较小，直径在3mm之内，2～5mm弥漫大小属于细小结节。结节的大小之分是人为的，并无统一标准，对鉴别诊断的意义不大。但结节的分布对于鉴别诊断确有重要意义[3，4］。

2.1 尘肺 又称职业性肺病，是指在生产过程中长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的疾病，按粉尘的性质可分为矽肺、炭尘肺、矽酸盐肺、混合性尘肺、其他尘肺。上述几种尘肺中，以矽肺和炭尘肺为多见，其基本病理改变是肺组织进行性结节型纤维化，类圆形小结节影是典型矽肺最常见和最重要的CT和X线表现，早期较小、较淡、较少，随着病程进展逐渐增大、增浓、增多，由两肺中下野的内中带逐渐扩展到全肺。[5］由于矽结节增多，严重的间质纤维化，小叶性肺不张，慢性炎症的机化，形成1cm以上的结节影甚或肿块影。

2.2 过敏性肺炎 又称外源性过敏性细支气管肺泡炎，系吸入含有各种有机尘埃后引起的变态反应性肺部疾病，多为吸入含有真菌的颗粒而发病。临床表现主要有干咳、胸闷。病程较长者有咳嗽、呼吸困难等症状。CT表现：（1）急性期为毛玻璃样密度影或空气间隙实变影，或呈现出少数小圆形密度影。（2）亚急性期表现在CT图上见毛玻璃样密度区及空气间隙实变影减少，而以细小结节或网状结节表现为主，结节一般是直径3～4mm，边缘欠清晰。（3）慢性期表现有纤维化改变，呈不规则线状影。在慢性病变基础上，若重叠有急性或亚急性病变，则除纤维网状阴影外还可伴有小圆结节或斑片状空气间隙实变影[6，7］。

2.3 结节病 是一种非干酪性的肉芽肿疾病，病因不明。可侵犯人体多种器官，包括肺、肝、脾等，结节病属良性病变。80%病例肺部病灶可完全吸收而不留痕迹。结节病的症状多数较轻或无症状，常于体检时才发现肺门淋巴结肿大。结节病CT表现除了肺门淋巴结肿大之外，最为常见肺内可见网状结节型或结节型阴影。结节的数量不一，两侧对称分布，以中上肺野为主，但也有例外。结节较小，不甚规则，直径以2～4mm较多见。CT尤其HRCT图上可显示更多的细小结节改变[8］。

2.4 结核 主要是粟粒性结核，这是由于大量结核杆菌一次侵入血循环所引起，主要症状为往往发病急剧，有寒战、高热、头痛、嗜睡和盗汗等症状。胸部X线改变往往在症状发生后3～4周才能显示。粟粒性结核有其特征性X线、CT表现：大多呈现为许多大小一致的粟粒样致密影，直径约1～2mm，呈圆形或椭圆形，境界较为清楚，广泛均匀的弥散于整个肺野，即所谓三均匀“密度均匀，大小均匀，分布均匀”。必须注意，粟粒性病灶在透视下一般不能见到，容易漏诊[9，10］。

2.5 细菌感染 主要是支气管肺炎，又称小叶肺炎。常发生于婴幼儿、青少年和老年体弱者。临床表现发病急骤，有寒战高热，咳嗽，咳稀薄粉痰，呼吸困难。胸部平片除肺纹理增粗，边缘模糊表现外，主要沿肺纹理分布的大小不一的斑片状密度增高影。高分辨率CT可显示肺小叶水平的结构，小叶性肺炎表现为弥漫结节影，典型者呈腺泡样改变，边缘较模糊。或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。小叶性肺炎具有明显的临床症状，典型病例用普通X线检查就能明确诊断，固通常不需要CT检查。

2.6 转移性肿瘤 绝大多数肺转移瘤具有典型CT表现，即两肺弥漫分布的多发的大小不一结节影，尤以肺外13带或胸膜下肺组织中多见，肺中下野较肺尖多发。密度均匀，CT值为软组织密度。据资料报道82%～92%的转移瘤结节散布在肺外13带后胸膜下。因此，根据上述典型的CT表现结合临床其他部位脏器有原发恶性肿瘤的病史，不难做出肺转移瘤的诊断，但是仍有一部分转移瘤的CT表现比较复杂，容易与肺部其他病变混淆[11，12］。如粟粒播散型转移瘤容易与粟粒结核相混淆，多见于血管丰富的转移瘤，如甲状腺瘤、肾癌等。影像学表现为两侧肺野可见无数细小结节，呈粟粒状，尤以双中下肺野为著，大小不等，轮廓清晰。

2.7 细支气管肺泡癌 是腺癌的一种特殊类型，起源于细支气管和肺泡上皮，占原发性支气管肺癌的2%～5%，大体上分为结节型和弥漫型，前者多见，表现为周围型孤立肿块，少数呈多发结节；后者为弥漫性大小结节，大小不一，小者犹如粟粒结核，也可融合成片，似大叶肺炎[13，14］。

3 鉴别诊断

产生肺弥漫结节的疾病有学者报道以尘肺、结节病、嗜酸性肉芽肿和结核为多见，也有人认为以粟粒性肺结核、粟粒状肺转移瘤和肺泡癌多见。尘肺患者有长期粉尘接触史，粟粒结核多数有感染史的急性症状，结节病伴有肺门和纵隔淋巴结肿大症状较轻对病变有鉴别意义。过敏性肺泡炎详细询问病史可有过敏原接触史，肺转移性肿瘤，一般根据是否有其他部位原发的恶性肿瘤病史，大部分病人基本都能得到确诊。

一般情况下根据临床症状和病史可以判断。有学者认为从影像方面要注意以下两点：对肺纹理的观察，在鉴别诊断中应强调对肺纹理的观察，粟粒状肺转移瘤和肺泡癌由于有广泛癌性淋巴管炎，在肺野可见异常线形阴影，如克氏A线B线。出现克氏A线B线是粟粒状肺转移瘤和肺泡癌的特点。对病灶形态，分布的观察：分析粟粒病灶的大小、密度、边缘、分布和动态变化对于鉴别诊断也很重要。粟粒性肺结核特点是三均匀：即大小均匀，密度均匀，分布均匀，病灶大小为1～4cm。粟粒状肺转移瘤病灶有的仅1～2cm，此时癌性淋巴管炎表现比病灶还明显，有些病灶较大，约4～5cm，大多数粟粒状肺转移瘤病例肺尖无病灶[3，15］。可见粟粒性肺结核与粟粒状肺转移瘤的大小，分布一般说来是不同的，后者病灶多，先从中下野出现，肺尖较清朗，而前者分布均匀，少数粟粒性肺结核病例，肺尖和上野的病灶也较少，此时更应注意对肺纹理的观察，以求鉴别。

[1]黄宗干，主编.临床症状鉴别诊断学〔M〕.第4版.上海：上海科学技术出版社，2001：618－626.

[2]周旭辉，李子平，谭国胜，等.高分辨率CT正向概率判别法在肺结节鉴别诊断中的应用研究〔J〕.中华放射学杂志，2005，39（1）：29－33.

[3]周康荣，主编.胸部颈面部CT〔M〕.上海：上海医科大学出版社，1997：97－112.

[4]马大庆.肺内多发小结节的高分辨率CT鉴别诊断〔J〕.中华放射学杂志，2001，35（9）：647－650.

[5]荣独山，主编.X线诊断学〔M〕.第2版.上海：上海科学技术出版社，1997：158－187.

[6]严洪珍，金征宇，张涛，等.胸部基本影像评析〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2003：130.

[7]李惠民，肖湘生.肺结节CT影像评价〔J〕.中国医学计算机成像杂志，2001，7（1）：30－40.

[8]尚怀学，李宗振，葛玉荣.肺部结节性病变的影像诊断〔J〕.中华现代影像学杂志，2005，2（5）.

[9]潘纪荣，陈起航，刘普庚，主编.肺部高分辨率CT〔M〕.北京：中国纺织出版社，1995：28－29.

[10]Weeb WR，Muiter NL，et al.Highrtesolution CT of the lung〔M〕.New York：Raven Press，1992：20－21，35－38.

[11]Aquino SL，Chmsu G，Webb WR，et al.Tree－jirbud pattem：frequentcy and sigficace on thin section CT〔J〕.J Comput Assist Tonngr，1996，20（4）：594－599.

[12]石木兰.肿瘤影像学〔M〕.北京：科学出版社，2003：259－260.

[13]杨金梅，杨帆，刘小琨.细支气管肺泡细胞癌X线、CT表现及诊断〔J〕.中华现代影像学杂志，2006，3（1）.

[14]阮洪亮，严敏.弥漫性细支气管肺泡癌CT特征〔J〕.中华现代影像学杂志，2005，2（12）：1102－1103.

[15]Lee KS，Kim TS，Han J，et al.Diffuse micronodular lung disease：HRCTandpathologic findings〔J〕.J Comput Assist Tomogr，1999，23（1）：99－106.

（编辑雅文）

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