小青龙汤在变应性疾病中的应用

2015-12-10张俊倪伟

医药与保健 2015年12期

关键词：小青龙汤变应性鼻炎

张俊倪伟

小青龙汤在变应性疾病中的应用

张俊倪伟

小青龙汤出自东汉·张仲景《伤寒论杂病》，本为外寒内饮之咳喘而设，后世广泛用于变应性疾病的治疗，文章对近15年小青龙汤治疗变应性疾病的临床研究进行综述。

小青龙汤变应性疾病研究进展

变应性疾病是机体在抗原刺激下，出现机体功能紊乱或组织损伤的一类疾病，其发生与遗传、环境密切相关，自然进程表现为，在某一年龄段出现症状后，随时间推移，其中的某些症状变得明显突出，而另一些症状逐渐减轻或消失。常以特应性湿疹或食物变态反应症状为首发症状，继之发展为哮喘及变应性鼻炎[1]，因此是同一疾病不同病位的表现。

目前，对于变应性疾病能否治愈?是否患上后就会逐渐加重或可能减轻?药物治疗对疾的自然病程有无影响?在文献中，对于这些问题的回答都较为含糊，或者避而不谈。西医在治疗上多用皮质类固醇等免疫抑制剂治疗，仅能短期控制，但长期使用副作用多，如鼻粘膜血管破裂出血、咽喉部疼痛等，停药后容易反复[2-4]。而中医强调“内外同治”，具有“副作用小”、“减少复发”、“扶正祛邪”、“延缓进程”的优势[5]，尤其对于过敏性鼻炎和皮炎的效果比较突出[6，7]。并且国外患过敏性疾病的患者中有34.4%（138人）选择中医治疗[8]，由此可见，中医药对于变应性疾病的治疗具有一定的优势。

从中医角度看，变应性疾病的症状表现或在皮肤之表，或于清虚之窍，或处咽喉关隘，或在肠间胃腑，都可以通过治肺而奏效。其理论基础源于《黄帝内经》，第一、肺主皮毛，首见于《素问·疾论》：“肺主身之皮毛”；第二、肺开窍于鼻，首见于《灵枢·脉度篇》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”；第三、肺与大肠相表里，《灵枢·本输》：“肺合大肠，肠者，传导之腑”。肺脏受邪可外蒸于肌肤，上壅清窍，下移大肠，在表者表现为荨麻疹、湿疹，下移者变现为过敏性腹泻，上壅者变现为喉目之疾，内外合邪而发病。因此，可以通过治肺或扶正或祛邪，使得过敏症状减轻、过敏状态改善，所以治肺是抗过敏的一条有效的途径。

小青龙汤出自东汉·张仲景《伤寒论杂病》，在《伤寒杂病论》中共有5条：即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇第40、41条，《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇第23、35条，《金匾要略·妇人杂病脉证并治》篇第7条。这5条原文，前2条为外感病而设，后3条为杂病而立。其中，“伤寒表不解，心下有水气”明确地指出了疾病的病机，使用关键在于证属“寒饮射肺”，里证为主证，外证为兼证；主要作用是“蠲除内饮”，如：溢饮、支饮、咳逆依息不卧。总体治疗原则即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”根据“异病同治”的理论，证同而治同，通过临证加减化载，灵活应用于变应性疾病的治疗中。

1 变态反应性鼻炎

中医称之为“鼻鼽”，《伤寒论·辨脉法》载“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，踏卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也”，与小青龙汤证类似。多见于鼻腔粘膜的苍白水肿，喷嚏，清涕，分析其分泌物可见含有大量嗜酸粒细胞，IgE增高。对于抗组胺、类固醇治疗有效。另外，李可[9]认为，“过敏性鼻炎治疗的关键在于从肾论治，并且此证多属肾中元气不固。所谓“过敏性”，皆责其先天不足，亦即自身免疫力低下，从肾论治是治本之道。”主张投以小青龙汤加附子，临床屡获奇效。过敏性鼻炎可分为多种临床亚型，在临床治疗中，小青龙汤是应用最广的方剂之一。蔡宝石[10]所治疗的33例过敏性鼻炎患者中，病程跨度最短3个月，最长10年。用小青龙汤加味治疗，7天为一个疗程，2个疗程后进行评价。所有33位患者，治疗时间最短3天，最长14天。显著疗效有18例，有效为7例，无效共8例，总有效率为75．8%。梁锐[11]观察了60例过敏性鼻炎的儿童患者，运用小青龙汤原方治疗服用6剂后进行评价，治愈为23例，好转32例，无效共5例，总有效率91．6%。乔志芬等[12]观察了42例过敏性鼻炎的患者，病程最长为11年，最短为2个月，其中有31例病程大于2年，通过小青龙汤加减治疗4剂后观察疗效，24例治愈，14例好转，4例无效，总有效率为90．5%。张冬林[13]观察35例过敏性鼻炎患者，以小青龙汤加减进行治疗，早晚各服1次，5天为1个疗程，治疗3个疗程。共治愈25例，好转7例，无效3例，总有效率91．43%。马连成[14]观察12例过敏性鼻炎患者的治疗，痊愈7例，显效3例，有效1例，无效1例，总有效率为91．67%。此外，陈宝田、李家乐[15]在动物实验中发现：小青龙汤对于过敏性鼻炎，有显著抗过敏性作用，并且其抗炎作用与药物的剂量以及用药的时间成量效关系。

2 咳嗽变异型哮喘与支气管哮喘

认识是有“伏痰夙根”在内，内外合邪而发病，同时，西医认为这类患者均存在气道变应性炎症及气道高反应性，当遇到变应原时则发作，这就与中医“夙根”的观点极其的类似[16]，即把外界的变应原视为外邪为“标”，将气道炎症以及气道高反应性视为“伏痰夙根”为“本”，可以认为痰饮伏于肺可能就是中医对变态反应过程的记录描述。因此治疗夙根是控制哮喘发作的关键所在，小青龙汤具有，“散外寒，蠲内饮”，标本兼治的作用。首先，咳嗽变异性哮喘（CVA)又称过敏性咳嗽，是一种特殊类型的支气管哮喘。谢纬[17]用小青龙加味（地龙、白芍、厚朴、苦杏仁、蝉蜕）治疗CVA患者38例，疗程为15～20天，停药后1个月评价疗效，21例临床症状完全消失，2周以上未发作；11例咳嗽次数减少一半以上，总有效率84.2%。范国田等[18]使用小青龙汤加减，治疗50例患者，一个月后，近期总有效率96%，远期复发率15%。段培芹等[19]使用小青龙汤加减方与以盐酸丙卡特罗片对比，治疗咳嗽变异性哮喘患儿86例，14天后，总有效率为93.02%，其中6个月内咳嗽症状无复发占72.4%，优于西药组（占44.14%）。高雪等[20]用小青龙汤治疗支气管哮喘观察了62例病例，7～14天后，能有效降低患者EOS水平，减轻气道高反应状态。并且中药药理已经证实，小青龙汤可通过抑制炎性介质的释放，改善粘膜水肿和管腔阻塞程度，抑制基层细胞增生和平滑肌增厚，阻断气道重塑，从而阻断病程的进展。

3 荨麻疹

中医称为隐疹、风疹块等，以局部红色或者苍白色风团，时隐时现，消退后不留任何痕迹，瘙痒难忍为特点。认为是风邪致病，如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五篇》曰：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身疼而隐疫。”在“水气病篇”中曰：“风气相搏，风强则为瘾疫，身体为痒”。现在临床上报道，刘卫兵[21]治疗慢性荨麻疹19例，基本方：麻黄3g，桂枝6g，白芍6g，细辛3g，清半夏9g，五味子3g，甘草3g。治疗2周后，总有效率84.21%。张雨雷[22]运用小青龙汤加味（桂枝，白苟，麻黄，细辛，制半夏，五味子，干姜，防风，白鲜皮，苍术，甘草）治疗荨麻疫一例。患者素禀体弱，哮喘时作时止。患风疹1年，反复发作。症见：皮疹发作3日，遍及全身，尤以胸背四肢为甚，疹大如鹅掌、色淡红，奇痒难忍，抓痕明显，伴有咳嗽气喘，痰多质稀，背心冷，舌质淡，苔白腻，脉弦细。守方服用二十余剂而愈。

4 过敏性肠炎

过敏性肠炎，中医认为命门之火不能上温脾土，以致运化无力，则致久泻。其内因与素体肾阳虚衰，阳气不足有关，其外与进食过多脂肪、鱼虾、乳品等，不能受纳腐熟有关。《医方集解》：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”。赵德利[23]运用小青龙汤治疗一病程13天每天稀水便10～15次的患者（女，52岁）。患者稀水便伴全身瘙痒，10天，每天大便10～15次，无脓血和里急后重感，口渴，汗出，面部皮肤红肿发亮，全身有散在的皮疹，脐周围压痛，大便常规：白细胞+，电子结肠镜无异常，诊断为过敏性肠炎，用葛根芩连汤治疗。3剂后，大便仍每天10次以上，出现咳嗽，吐白沫样痰，气喘不能平卧，双肺仍有干性哕音。脉沉舌质淡，改诊为寒饮证。处方：生麻黄6g，干姜6g，桂枝l0g，半夏l0g，杭芍30g，细辛6g，五味子6g，党参30g，茯苓30g，车前子30g(包)，甘草6g。服用1剂后，皮肤瘙痒减轻，大便每天2次，已变稠，咳喘减轻，继用3剂，获痊愈。

5 过敏性结膜炎

过敏性结膜炎证属中医“时复症”范畴，是指眼部奇痒难忍，每年至期而发，过期而愈，呈周期性反复发作的眼病。陈建军[24]观察45例过敏性结膜炎患者，通过对比单用色甘酸钠滴眼液、埃美丁滴眼液与小青龙汤加减治疗。观察1～2周，结果提示眼痒、流泪、畏光、烧灼感、异物感的症状与结膜充血水肿、睑结膜乳头与滤泡、角膜缘改变、角膜上皮改变、眼睑和球周组织水肿的体征改变上，治疗组小青龙汤明显优于对照组西药治疗，小青龙汤治疗总有效率86.67%，西药组总有效率69.23%，并且在统计学上存在显著差异。提示联合用药可显著改善过敏性结膜炎发作期的症状体征，同时缩短病程，降低该病的复发率。特别是，对于妊娠期妇女、小儿过敏性结膜炎的患者，以及使用类固醇激素的患者中，小青龙汤因其具有疗效好、副反应少的特点，成为临床治疗首选方剂之一。

6 妊娠期过敏

中医虽无对妊娠期过敏病名的具体描述，近年来有日本学者对其进行了临床观察。石山祐一[25]观察了妊娠期感冒的32例患者，其中13例以清涕为主症、7例伴有咽痛症状、20例伴咳嗽表现。投以小青龙汤的患者共20例，投以麦门冬汤的患者共12例。观察结果提示以小青龙汤在妊娠感冒患者的治疗中使用频率最高。其中9例妊娠期过敏性鼻炎患者服用小青龙汤（4例配合色苷酸钠滴鼻药或色苷酸钠滴眼药数次后停用）10～60天，症状均有所改善。

在日本，对于妊娠期出现过敏的特殊人群，在花粉症季节性鼻炎、眼睛瘙痒的治疗上常投以小青龙汤。其对具有抗炎、抗过敏、抑制血管通透性的作用，可明显减过敏性症状，并且无毒副作用。石山祐一对妊娠期出现清涕、咽痛的患者，投以小青龙汤和头孢类抗生素，共7例，5天后全都明显好转。对妊娠期清涕、咳嗽的患者，给予小青龙汤和麦门冬汤各半量，共3例，7天后也全都改善。在日本，小青龙汤被公认为用于怀孕期妇女出现的过敏性鼻炎，安全有效，无毒副作用[26]。

现代药理研究证实，小青龙汤中的君药麻黄，具有抑制组胺，能阻断该条信号通路上腺苷酸环化酶-cAMP-组胺的反应。方中臣药桂枝、芍药、细辛也具有抗组胺作用，相互配合起到协同作用，佐药五味子具有抑制乙酰胆碱作用，共同发挥抗过敏作用。并且动物实验表明，小青龙汤能够显著提高大鼠肺组织糖皮质激素受体（GCR）、β－肾上腺能受体（β－AR）和环磷酸腺甘（CAMP）水平，具有改善大鼠的肾上腺皮质功能的作用[27]。同时，从整张处方看，小青龙汤有抑制IgE抗体的产生，以及抑制肥大细胞脱颗粒，阻断嗜碱细胞组胺释放作用、抗乙酰胆碱的作用，并且呈剂量依赖性的抑制效果。所以小青龙汤在治疗变态反应性疾病方面可以获得良好效果。目前，关于小青龙汤治疗变应性疾病的实验研究也存在一些不足，多数实验研究限于肥大细胞脱颗粒作用，皮肤接触反应的实验研究，但没有做深入探索，如小青龙汤抑制肥大细胞脱颗粒的机制为何？与哪些信号通路有关？都有待研究。

综上所述，可以认为小青龙汤能够影响过敏性疾病自然病程，可以预防过敏性鼻炎患者发生哮喘、预防新的过敏的产生以及诱导机体对特异免疫原的耐受。小青龙汤具有副作用小，中长期疗效显著的特点，特别对于西药治疗欠佳的患者，以及儿童、妊娠期过敏的情况，中医药疗法显得尤为重要。变应性疾病的本质为变态反应，只是在不同的部位体现出不同的表现，中医通过“异病同治”的思想，用小青龙汤通过治肺，内外同调，清除过敏毒物，所以治肺是抗过敏的一条有效的途径，而且中药汤方通过多途径的治疗，突出“整体调节”，与现代医学的“对抗性治疗”的模式完全不同，因此非常适合这类慢性疾病的治疗，兼顾整体调理，更有利于提高生活质量，体现了中医药治疗的优势。

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