改良的案例导向教学法：一个医学影像学本科教学的新模式

管玥 闫安辉 董鹏

摘要：目的：医学影像学的本科教学对医学教师来说一直是一个具有挑战性的任务。传统的讲授模式是单调的、被动的，所以很有必要把教育重点从以内容为中心转变为基于病案的形式。为了提高学生的兴趣，改进学生的学习，我们为临床医学学生准备了模拟分析讨论临床病例的会议式学习模式，我们称之为改良的案例导向教学法（modified case based learning，mCBL）。材料和方法：准备一个已经向临床医生咨询好临床疾病情况的病例。在会议期间，疾病的病因、发病过程、实验室检查以及影像学表现一起被提出来，鼓励学生积极参与。学习结束后，学生们要匿名填写反馈问卷（包括结构型问题和无结构型问题）。结果：根据学生、临床病例等因素，互动式和重点知识点的强化可以帮助学生更好地学习。大多数学生（76.09%）发现mCBL比理论课程和教程更好。在过去的两年里，教学效果得到了很大的改善，这都归因于改良的案例导向教学法（mCBL）的引入。结论：在全系教师和相关临床医生看来，mCB是学习医学影像学的一个很好的方法，也是把医学影像学和临床各学科很好地结合在一起的重要方法。为了使这种教学方法更可信，我们计划将来多组织这样的会议，由学生来评估所获得的知识。

关键词：案例导向教学法；反馈；医学影像学；问卷调查；本科生

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）30-0162-04

医学影像学是临床医学的一门课程，被普遍认为是枯燥并且繁重的。由于其内容广泛和不断更新的特征，它通常很难保持内容的趣味性、有意义性和临床相关性。很多本科院校的医学影像学课程已做了大量的常识性改革，但我们依然没有完全实现这一目标。临床医学专业的医学影像学教学必须确定其临床定位，因为它关系着最后临床实习的效果。Thistlethwaite等[1]人2012年进行了一项研究，评价医学临床本科专业学生医学影像学学习的效果，发现迫切需要对医学影像学进行回炉教学，该研究还显示对医学影像学进行临床教学改革更有利于今后在临床实践中的应用。人们普遍重视以学生为中心的互动式教学、基于问题的教学（problem based learning，PBL）和案例导向式教学（case based learning，CBL）。主动学习，重点是学生而不是老师，因此，学生应对自己的学习负责。PBL与CBL应用于临床教学能激发学生的兴趣，在学习过程中可以用上已经掌握的知识并判断所掌握知识的差距[2]。CBL的目的是以一种连贯的方式讲授与临床各科学主题紧密相关的基本医学影像学，让学生掌握分析、推理和交流的技能[3-5]。我们一直不断努力的目标是让这一主题深入学生的思想并使之与临床紧密相关。在设置中，我们引进了可行的CBL。这些方案已经在筹备，旨在帮助学生养成把病人当作一个整体而不是一种疾病或病症来看待的习惯。这样他们在临床上就能逐渐养成把病人治疗个性化的习惯[6]。

材料和方法这项研究是在临床医学专业的学生（由70名医学本科的学生组成）中进行并经过伦理委员会批准后实施的。

一、准备过程

在每次会议召开之前，要召开部门会议讨论议题、部署会议。根据选择的议题组织好教学理论讲座、规范教程以及准备好具体的病例。我们要准备的临床案例方案包括病情复杂和不复杂的两种阶段。同时相关的病史问题，普通的身体检查及实验室检查、诊断意见也都包括在方案内。针对治疗方法的选择进行详细的讨论。方案的复杂程度在一步步地增加。邀请该领域的一名临床医生参加此次讨论，并且请他对该议题提供临床定位。在该会议正式实施前与临床医生一起讨论准备好的临床案例方案并参考临床医生给出的建议进行合理的修改。为了让学生们积极地参与，提前通知他们做好相关议题的准备工作。

二、实施过程

由一位助教叙述该病例的情况。全体教师（来自医学影像学系及有关临床科室）审核助教的论述情况。审核人员强调重点放在影像学资料分析、临床资料分析及二者结合方面。同学们积极参与并且自由地发表自己的观点和疑问。同学们在没有压力、富有成效、友好的学习氛围中得到老师的指导。医学影像学教师和临床医师相互补充提供给学生的信息。在会议结束之前，重点放在让学生们清楚学习的内容上。

三、数据收集

为了评估学生对m-CBL的反应情况，在1个小时的会议结束时，他们要匿名填写问卷调查反馈表。问卷调查包括结构型问题（基于李克特量表）和无结构型问题，这些问题都是关于会议的适用性和实用性。这次试验是在2011级临床医学本科学生中举行的，议题为“肺结核”。根据对学生们填写的反馈表的评价反应，他们对此次病例讨论的回应非常热烈。鉴于此，2012年我们又组织了三次这样的会议，议题分别为“胶质瘤”、“骨肉瘤”和“膝关节半月板损伤”。这三次会议学生们的反馈调查问卷分析情况采用描述性统计方法。

四、结论

将2013年举行的三次病案讨论进行合并得出了以下结论：在总的188份反馈表当中，有183（97.3%）份问卷反映喜欢会议，而仅有5（2.7%）份问卷反映不喜欢会议。根据学生们的反馈，喜欢学习的主要因素包括与临床情况相关的课题、强化对某一特定主题的重要性、临床医生们的表现和他们的观点以及讨论的互动性。只有少数学生（2.7%）认为，太多的临床老师的存在会使学习气氛有些压迫感，可能会妨碍他们的学习。学生们也被要求针对会议的进一步改良提出建议。这些建议包括：27.4%学生认为需要增加会议的次数，延长会议召开的时间；8.6%学生认为会议过程需要添加更多的图片和视频；3.3%学生认为由学生自己准备案例，有助于他们更好地理解。学生们也对教学讲座、教程和案例讨论优先顺序进行了反馈。大多数的学生（74.7%）认为，理想的顺序是先进行教学讲座然后案例讨论。依据李克特量表获得问题反馈情况（强烈反对-1，不同意-2，既不同意也不反对-3，同意-4，强烈同意-5）。以上来自三次会议的反馈数据集中體现在表1中。大多数学生（76.09%）认为会议比理论课程和教程更好。近89.61%的学生认为会议激发了他们对这个主题的兴趣和增强了临床方面的讨论话题。学生个人的反应模式：mCBL-1（胶质瘤）如图1所示；mCBL-2（骨肉瘤）如图2所示；mCBL-3（膝关节半月板损伤）如图3所示。对于上述反馈的陈述问题由表1提供。

五、討论

对于一个有效的本科教学，本质上应该是横向与纵向的结合。根据印度医学协会的the Vision 2015文件（MCI），教学重点应放在基于课堂讨论或案例学习的情景案例介绍，在未来，这可能成为医学课程的一个重要组成部分[7]。在临床应用方面，医学影像学教学必须彻底改变。其他各地的各方面的大学教师也尝试了大量的新技术和方法，Rao和Kate为本科生介绍了解决问题的交互式临床研讨会，使得他们的学习过程更加有效[8]。许多的研究人员还试图整合两个或两个以上的议题，尝试发现令人鼓舞的结果[9]。医学教学没有理想的教学方法，因为每个方法都有它自己的优缺点。理论演讲模式最常使用，但它是一种被动的学习，无法激发学生学习更多的知识，是教师促进学生的学习。CBL是一个交互式的以学生为中心的教师引导学习的方法。[1]一些研究人员将CBL与说教的教学形式进行了比较。Pearson等人认为CBL是一个对传统授课方式的有效的辅助方法。Kassebaum等的研究表明：CBL使学习更加愉快，提高了学生的互动能力。Kamat等主持了另一项对比研究，该研究评估了基于案例教学的影响，同时把它与传统的教学方法进行了比较，发现基于案例的教学方法能够更好地促进学习过程。CBL由Williams完成并且探索了它在基础科学教学领域的作用[2]。他的结论是：CBL是一个令人鼓舞的教育前景，它允许学生开发一种针对他们教育的基于团队协作的学习方法。巴贝罗和洛佩兹-诺沃亚在生理学方面应用CBL拥有积极的经验。Manipal的一项研究表明：CBL增强了在微生物学方面的学习积极性。学生的建议也很有价值。一个新的教学方法是否有益于学生，他们自己就是最好的判断工具。因此，许多研究人员让学生自己做出对CBL影响的评价。他们总结出：学生喜欢CBL，从而会增强他们对所学课程的理解。然而，另一项来自教师的反馈研究表明：教师喜欢说教的讲座超过CBL，说教讲座可以一直保持学生对课程的关注度。在我们的设置中，没有拿到教师的正式书面反馈，但按照口头反馈，教师发现学生更多地参与会议、从事并且对会议感兴趣。但教育讲座的重要性也不能被忽视。Tayem认为CBL对于学生的分析和沟通能力、自信、满意度、动机和参与度的提高有重要意义。mCBL是一个将医学影像学与临床各学科相结合的好方法。它能增强学生对概念的理解能力以及用有效的方式增强学生吸收知识的能力。如果医学影像学和临床学科的教师都出席会议，这对学生们来说，是一个非常好的弄清楚他们疑惑的机会。学生们知道无论在医学影像学上学习了多少知识，实际上都要在临床上进行实践。这将是一个主要的用来整合医学影像学和临床各学科的方法。在某种程度上，这就像把病人带到了课堂上。与其他教学方式一样，这种方式也不是完美的。这种方法需要提前在本部门和其他部门之间做大量的规划、协调和组织工作。因此，在进行这种会议时，可行性是一个问题。用这种情景案例演示的形式覆盖整个教学大纲是不明智的，因为它不是一个考试导向的活动。而且，会议按顺序依次是讲座后跟教程，然后是一个案例讨论，它们在同一主题上耗费的时间会大大地多于教学时间。此外，整个教学大纲不需要以这种方式被覆盖，只需包括最重要的主题，如果教师发现合适，说教的讲座或特定主题的教程有可能被案例讨论取代。因此，时间在很大程度上是可控的。另一方面是我们只看到了这种方式的短期影响。为了看到长期的效果，也就是说学生的知识是否转化为了更好的临床技能，当学生们变为实习生时，我们都需要拿出另一种反馈。我们不仅需要关注学生们的学习态度，也要看到他们知识水平的差异性。为此，我们计划mCBL会议前和会议后的调查问卷。这将帮助我们评估这些会议是否对分数有所提高和更好地提高学生的理解力。然后我们可以把mCBL作为医学影像学教学的方法之一，让其成为课程的必要组成部分。最近，MCI建议对医学影像学课程进行一些改革，其中包括减少理论授课课时。mCBL对于针对一个特定主题来减少理论讲座的数量会非常有用。但是就教师及学生而言，这需要做大量的准备工作。根据我们的经验，我们认为学生可以很好地接受和认可m-CBL。对教师而言，对其满意度也很高。mCBL对医学影像学教学是一个好的补充，但它是否能取代传统的教学方法仍需要进一步地研究。

Reference：

[1]Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，Kidd JM，MacDougall C，Matthews P，et al. The effectiveness of case？based learning in health professional education. A BEME systematic review：BEME Guide No. 23. Med Teach 2012；34：e421-44.

[2]Williams B. Case based learning-A review of the literature：Is there scope for this educational paradigm in prehospital education？Emerg Med J 2005；22：577-81.

[3]Tsou KI，Cho SL，Lin CS，Sy LB，Yang LK，Chou TY，et al. Short-term outcomes of a near-full PBL curriculum in a new Taiwan medical school. Kaohsiung J Med Sci 2009；25：282-93.

[4]Malher X，Bareille N，Noordhuizen JP，Seegers H. A case-based learning approach for teaching undergraduate veterinary students about dairy herd health consultancy issues. J Vet Med Educ 2009；36：22-9.

[5]Engel FE，Hendricson WD. A case-based learning model in orthodontics. J Dent Educ 1994；58：762-7.

[6]Kaushal S，Chopra SC，Arora S. Modifications in the undergraduate MBBS pharmacology practical curriculum：The DMCH model. Indian J Pharmacol 2007；39：57-9.

[7]MCI Vision，2015. Available from：http：//www.mciindia.org/tools/ announcement/MCI_booklet.pdf.[Last accessed on 2013 Mar 20].

[8]Rao BB，Kate V. Problem solving interactive clinical seminars for undergraduates. J Pharmacol Pharmacother 2012；3：205-6.

[9]Vyas R，Jacob M，Faith M，Isaac B，Rabi S，Sathishkumar S，et al. An effective integrated learning programme in the first year of the medical course. Natl Med J India 2008；21：21-6.