对比剂肾病中西医诊治的研究进展

龙卫平　张明

摘要：随着医学影像学诊断技术及介入治疗的快速发展，对比剂使用越来越普遍，对比剂肾病发生率逐年增加，对比剂肾病已成为医源性肾损害的主要因素，对比剂肾病相关研究已成为医学界研究的热点。笔者将对比剂肾病的最新研究进行综述，并着重介绍中医及现代医学相关诊治研究进展。

关键词：中西医结合诊治；对比剂肾病；医学影像学

中图分类号：R595.3；R692 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2015）04—0157—04

对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指使用对比剂后发生的急性肾功能损害。现CIN已成为医源性肾损害的主要因素之一，仅次于缺血性肾损伤和。肾毒性药物所致肾病。亦成为继支架再狭窄和支架内血栓之后PCI术后第3大并发症。CIN是指静脉或动脉使用对比剂后72 h内发生的急性肾损伤，排除其他病因所致的肾损害，一般标准为血清肌酐（Scr）水平上升0.5 mg/dl（44.2μmoL/L）或较基础血清肌酐水平升高25%可诊断为CIN。近年对比剂肾病发病率越来越高，已成为医学界研究的热点。现综述如下。

1 CIN的发病率

CIN发病率在普通人群中为0.6%～2.3%。CIN高危人群，如慢性肾功能不全、糖尿病及高龄患者CIN的发生率明显升高，不同危险因素的患者发病率从0～24%不等。Rahman观察了245例行冠状动脉造影或经皮冠状动脉成形术患者，155例合并糖尿病患者中，有57例发生了CIN，发病率为36.8%，而另外90例患者中只有2例发生了CIN，发病率为2.2%。随着影像学和介入医学的快速发展，对比剂的应用越来越多，CIN发病率明显增加，CIN不仅仅影响肾脏，且显著降低介入治疗和手术后患者生存率。

2对比剂肾病的发病机制

CIN病理生理机制，目前尚不完全明确，比较公认的机制有对比剂影响肾血流动力学改变、对肾小管的直接毒性作用、氧自由基损伤、细胞凋亡、炎性因子等。对比剂对肾血流的影响呈双相反应，对比剂进入人体后，肾血管短时间扩张，继而持续性血管收缩，导致肾内血流重新分配，发生髓质缺血，Martin Mockel等研究显示在行造影术后，肾血流灌注并非立即下降，而是随着手术时间的延长，造影剂量的增加，肾脏血流逐渐出现明显下降，下降的值与患者易感体质及使用造影剂的总剂量有关。.对比剂对肾小管细胞的直接毒性作用包括空泡形成，线粒体功能改变甚至凋亡，对比剂的毒性可以导致肾小管细胞线粒体损伤、细胞色素C释放和破坏质膜完整。近年来，Wu等嘲使用造影剂处理体外培养的肾小管上皮细胞，发现内质网的应激因子GRP-78，caspase-12表达增加，提示内质网应激可能参与对比剂肾病的发生发展。在CIN的发病机制中，肾髓质缺血和肾脏血流分布异常是发病的关键因素，而肾小管的直接毒性对发病起重要作用。

3对比剂肾病危险因素

几乎所有注射对比剂的患者均会出现一过性肾小球滤过率降低，但对于没有任何基础疾病的患者，使用造影剂后2%～3%患者虽出现血肌酐一过性升高，但多于3 d内恢复正常。是否出现具有临床意义的急性肾损害，主要取决于是否存在造影剂肾病相关的危险因素。存在造影剂肾病危险因素的患者更容易出现CIN，其发生率达20%以上。这些危险因素可分为两种，一是造影剂本身，包括造影剂使用剂量、造影剂的选择（低渗、等渗、高渗）。另外就是患者本身因素，包括年龄、有无慢性肾病、充血性心衰、贫血、糖尿病以及是否使用影响肾功能的相关药物（非甾体抗炎药、氨基苷类等肾毒性药物以及两性霉素B和利尿剂等）。

肾小球滤过率降低的患者发生CIN的可能性明显增高，慢性肾脏病3期及其更严重阶段是CIN的危险因素，其CIN的发生率与肾功能下降程度密切相关。多项研究表明基线血清肌酐升高、肾小球滤过率下降、慢性肾功能衰竭是对比剂应用后急性肾损伤的独立危险因素；高血糖可加重机体对造影剂的毒性损伤反应，显著增加CIN发生率和住院病死率。糖尿病患者较易合并肾功能不全，长期高血糖会导致肾小球压力增高、内皮细胞的暴露及损伤，以上因素增加糖尿病患者对PCI术中对比剂的敏感性，导致肾脏损害；张善稳等研究表明糖尿病患者PCI术后CIN的发生率明显高于非糖尿病患者。同时糖尿病患者与CIN密切相关的因素是高血压、心衰、贫血、袢利尿剂、肾功能不全、术前GFR、对比剂用量和术前口服二甲双胍，均可能是影响糖尿病患者CIN发生的独立危险因素。

4对比剂肾病防治

目前，现代医学对于CIN尚无治愈的药物与方法。碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识，为临床医生提供了降低CIN风险的策略。共识认为CIN的预防包括对比剂的合理使用、危险分层、水化以及药物预防。一般认为CIN的发生与对比剂的使用剂量相关，因此，应严格掌握适应证，在保证检查及手术质量及安全前提下，尽量减少对比剂用量，应避免短时间内大量使用对比剂，并规范的给予水化治疗。使用造影剂前后规范水化早已证明可以减少CIN的发生。水化的预防作用在于提高肾脏血流，产生稀释性利尿作用便于对比剂排出、减轻球一管反馈、稀释造影剂浓度、减少肾素一血管紧张素系统的激活、抑制抗利尿素的分泌及降低内源性肾血管扩张剂的产生。近年来，预防CIN研究热点主要集中于抗氧化剂、他汀类及血管扩张剂的研究，但至今尚无公认可以完全阻断CIN发生的药物。另外，虽然有研究者提出建议血液透析来预防CIN的发生，但越来越多的研究证实，血液透析可清除造影剂，但并没有发现预防性血液透析减少CIN的发生，因此，不推荐预防性血液透析。

5中医药防治CIN的临床经验

对比剂肾病中医研究甚少，从中医角度考虑，造影剂对属于外来邪毒，伏于体内化热，燔灼津液，壅塞水道，.致使气机紊乱，气化不利。《黄帝内经》“肾为胃之关门，关门不利，聚水而从其类”。脾气失于散津、运化，肾之气化不利，皆可发为水肿。罗良涛等认为对比剂肾病当属中医“水肿”、“关格”、“癃闭”等病证，具体病机为毒、虚、瘀。毒为药毒，邪毒蕴结，搏结于脏腑，使脾不能运化，浊气上升清气下降，上则肺失于通调水道之能，下则瘀塞膀胱，使尿道不通，故出现小便减少；肾虚则不能化气，气虚则水停，导致水湿下聚，发为水肿。本病中医治疗原则需遵“扶正祛邪”为旨。董志刚教授指出㈣，对比剂肾病其特点不外乎毒、瘀、闭、虚。毒指热毒、药毒；瘀指瘀血阻塞；闭指尿窍闭塞；虚指气虚。病性以邪实为主，兼有肾气不足。本病治疗应采用解毒、化瘀、利尿、益气四法。

目前，有关中医药预防CIN的临床研究报道较少。近年来的文献报道肯定了中医药在防治CIN方面的疗效，有单药研究，亦有清热活血复方制剂等中药汤剂的临床研究。丹红注射液对CIN有良好疗效，可减少肾小管上皮细胞损害，改善肾功能，延缓肾功能损害的进展，对CIN具有预防和治疗作用；黄芩提取物黄芩苷的抗氧化、抗炎作用针对CIN的发病机制而起到防治CIN发生的作用。吴万里等的研究显示尿毒清颗粒可以降低动脉内使用对比剂3 d内血清肌酐的最高值和CIN的发生率，提示尿毒清颗粒对对比剂肾病能起到一定的预防作用。王新东等㈣进行的临床研究证实静滴肾康注射液对介入术后急性肾损伤的疗效优于水化疗法，显示肾康注射液在CIN的防治方面对肾脏有较好的保护作用。此外还有研究表明川芎嗪对于对比剂肾病的预防效果较好㈣。

鉴于CIN的发病原理及发病机制仍不确定，肾脏的损伤过程十分复杂，目前，对于CIN，中西医皆无明确预防方法，迫切需要发现新的防治手段，使用中药制剂对预防CIN可能有益，应进一步研究证实。