白内障超声乳化术初学者并发症的临床分析

戴红梅，李兰，杨文艳，李云川，康艳伟，吴柄成，孙鹏

1.昆明市第一人民医院眼科，云南昆明 650011；2.昆明爱尔眼科医院，云南昆明 650011

白内障超声乳化手术之所以在国内被广泛应用是因为其具备手术切口小、组织损伤少、术后散光小、视觉质量好等优势。但是白内障超声乳化手术繁琐、精细，学习过程长，对于初学者而言严重的并发症很可能使其没有自信心，最终导致掌握也很困难。白内障是造成我国视力残疾的首位原因，占46.93%[1]，对于更多的眼科医师掌握超声乳化手术的需求也更加迫切，所以每一个初学者最关心的问题是如何安全渡过超声乳化手术的初期阶段，为探讨分析白内障超声乳化术初学者出现手术并发症的原因，该研究者对2010年5月—2011年5月197 例（197 眼）白内障患者施行白内障超声乳化联合人工晶体植入术进行了总结，治疗效果也相当显著，但手术过程中也出现了一些问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

白内障197 例（197 眼）老年性白内障184 眼，外伤性白内障2 眼，并发性白内障11 眼。其中男107 例（107 眼），女90 例（90眼）。197 眼患者中合并高血压178 眼，合并糖尿病99 眼，年龄40～87 岁，平均64 岁。术前视力为光感（+）～0.3 之间。核硬度按施玉英的标准分为五级[2]：其中Ⅱ核23 眼，Ⅲ级核168 眼，Ⅳ级核6眼。全部糖尿病患者的血糖在8.0 mmol/L 以内，高血压患者的血压在150／90 mmHg 以下，术前均常规行全身检查，排除手术禁忌症。最初103 眼患者的选择标准为红光反射好、睑裂大、眉弓不高、配合较容易。施术者曾进行小切口白内障非超声乳化手术1 400余例、观看手术录像、并担任白内障超声乳化手术助手500 余例。

1.2 术前检查

所有患者术前行视力、非接触眼压计测眼压、裂隙灯显微镜、眼底检查、A 超及B 超（索维USB）、电脑验光（CANON-RKF1）、角膜曲率等检查。排除角膜病变、青光眼、糖尿病视网膜病变、眼外伤、眼手术史及术前既已存在的视网膜脱离。将糖尿病患者的血糖控制在8.0 mmol/L 以内。高血压患者的血压控制到不超过150／90 mmHg。术前均常规行全身检查，排除手术禁忌症。用SRK-T 公式自动计算植入的人工晶状体度数，根据患者生活需求选择预留术后屈光度为-0.50D～-1.00D。

1.3 设备

手术使用MOLLER-WEDEL 型显微镜，前103 眼手术使用的是美国爱尔康公司Universal-Ⅱ超声乳化仪，蠕动泵；后94 眼手术使用的是美国爱尔康公司LAUREATE 超声乳化仪，蠕动泵。

1.4 方法

所有手术的完成者是同一位副主任医师。术前将瞳孔充分扩散采用复方托吡卡胺滴眼液，眼部碘伏常规消毒，倍诺喜滴眼液表麻术眼3 次，开睑器开睑，用3.0 mm 穿刺刀于10 点半角膜缘后1 mm 作隧道切口，一直分离至透明角膜内1～1.5 mm，前房注入粘弹剂，撕囊镊连续环形撕囊约6～6.5 mm 大小，用7 号针头于2 点位透明角膜做侧切口，实施水分离及水分层，将晶状体核用超声乳化吸除在囊袋、后房或前房内，所用参数为最高能量40%，线性控制能量，最大负压380 mmHg，恒定控制负压及流速，将残余皮质吸除，抛光处理后囊膜和前囊膜，将粘弹剂注入到囊袋里，将蔡司折叠式人工晶状体置于囊袋内或睫状沟。充分注吸残余黏弹剂，水平旋转人工晶状体360°进行囊膜抛光。BSS液形成前房，切口水密闭，切口均未缝合，涂妥布霉素地塞米松眼膏。第2 天打开，滴入复方妥布霉素地塞米松眼液，4 次/d，隔周递减1 次，半月改用托百士眼液至1 个月后停药。对于Ⅳ级核的患者均术中运用viscal 粘弹剂保护角膜内皮。

1.5 观察指标

术中、术后并发症，术后裸眼视力，角膜、前房、人工晶状体情况。

2 结果

2.1 视力

术后视力>0.3 者：术后第1 天131 眼(66.50%)，术后1 周162眼(82.23%)，术后1 个月185 眼(93.91%)，术后3 个月182 眼(92.39%)。见表1。

表1 手术前后矫正视力比较

2.2 并发症

术中并发症：①误吸虹膜17 眼(8.63%)，玻璃体脱出4 眼(2.03%)，后囊破裂4 眼(2.03%)，晶状体核落入玻璃体腔2 眼(1.01%)。②术后并发症：裂隙灯下检查角膜水肿31 眼(15.74%)，除5 眼在3 周后水肿消退，其余均在1 周左右水肿完全消退。核硬度Ⅱ核1 眼(3.22%)，Ⅲ级核27 眼(87.10%)，Ⅳ级核3 眼(9.68%)。该组病例均未发生悬韧带断裂、虹膜损伤、角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

超声乳化手术技术含量高且过程复杂，要求术者双眼注视同时双手双脚操作、双耳倾听超声乳化仪提示音，并与大脑密切配合。该组病例的并发症大多出现在前60 例，主要是操作不熟练、协调，手术经验不足所致。后囊膜破裂是超声乳化手术中最常见的并发症[3]，有报道其发生率为3.8%～15%[4]。后囊膜破裂可导致玻璃体脱出，人工晶状体无法I 期植入，甚至由于玻璃体脱出牵引造成黄斑囊样水肿或者视网膜脱离[5-6]。Wilczynski 等的研究得出,术中的并发症或后囊膜破裂以及术后出现早期并发症的发生率提高了2.6 倍,这是导致术后不能获得最佳矫正视力的重要的危险因素[7]。术中每一个环节都有会发生后囊膜破裂，原因分为以下几种：①环形撕囊不成功，导致放射状撕裂或开罐式截囊；②核块尖端划破后囊膜；③超乳针头埋入晶体核过深，误吸后囊膜；④前房浪涌明显，眼压不稳定，玻璃体及后囊膜前突，超乳针头退出前房时划破后囊膜，术者操作不熟练和经验不足是导致晶状体在术中发生后囊膜破裂的主要因素[8]。在该组发生的4眼有3 眼发生于乳化晶状体核块时，翻转核块时尖端将后囊膜划破，2 例核块掉入玻璃体腔内，之后按压切口后唇将核碎块慢慢移除。1 眼在吸除残余晶状体皮质时，误吸后囊膜。角膜剪剪除脱出的前部玻璃体，前囊膜完整将人工晶状体植入睫状沟。4 眼患者的视力均在0.3 以上。通过内皮物理屏障功能及内皮细胞外浆膜上Na-K-ATP 酶泵代谢活性保证了角膜的透明和正常厚度，当角膜内皮被损伤，其数量、结构、功能也随之被破坏，从而出现角膜水肿[9]。该组病例角膜水肿均为轻、中度，给予局部滴激素眼药水、频点贝复舒眼药水治疗后水肿均消退，最重的5 眼在3 周水肿消退。该研究分析原因是：①超声乳化头碰擦或接近角膜内皮，能量控制不好，导致超声乳化过程中水滴喷出射伤角膜内皮以及超声乳化头的高温灼伤了角膜组织；②核碎块或器械擦伤角膜内皮。该组术后角膜水肿31 眼(15.74%)比文献[10]报道超声乳化术后角膜水肿发生率37% 低，其原因是术者对能量的控制趋于谨慎，在超声乳化时注重超乳头吸稳晶状体核后用CHOP钩拦截劈核，将核一点一点捣碎吸出，术中不断地在前房中补充粘弹剂，降低了手术效率及增加了手术成本。但该研究认为对于术者和患者追求的都是手术质量，而不是手术时间短和手术成本。对于Ⅳ级核以上白内障术中我们均运用viscal 粘弹剂“软壳技术”进行角膜内皮的保护,但均未能顺利完成乳化晶状体核，其原因是未能将核完全劈开，最终选择了白内障囊外摘除术，所以该组中Ⅳ级核的白内障患者角膜水肿的发生率低。连续环形撕囊是超声乳化手术最基本也是最关键的手术步骤[11]。晶状体的双凸结构以及悬韧带的放射性牵拉，使囊膜具有离心性张力，一旦破裂有向赤道部延伸的趋势，所以运用充足的粘弹剂增加垂直压力，可减少离心性张力的力量，同时也抵消了玻璃体将晶状体向前推压作用[12]。术中如果出现撕囊口向周边撕裂的趋势应立即停止撕囊，并在前房内注入高粘度粘弹剂将前囊膜压平，仔细检查撕囊方向或改变方向来完成撕囊。如果撕囊口有撕裂者不实施水分离和水分层。连续环形撕囊作为白内障囊外术向超声乳化术的基础，是避免后囊膜破裂的关键因素[11-13]，术者环形撕囊均顺利完成。作为初学者来讲，我们还有以下体会：①术者在做超声乳化手术之前具有熟练的小切口白内障非超声乳化手术技术能更安全更快的过度到超声乳化手术。当遇到意外情况时，可即时改换术式，达到顺利完成手术的目的。②重视理论学习：手术前要学习超声乳化手术的基本理论知识，熟悉所操作的超声乳化设备的性能，熟知能量、负压、流速的设置和三者之间的关系。应选择性能稳定的超声乳化仪。③患者的选择：初学者经验不足，技术不熟练，所以要选择红光反射好、睑裂大、眉弓不高、眼球暴露好、配合好、右眼患者，晶状体核硬度选择在Ⅲ级或Ⅲ级以下，不要选择深眼窝、小睑裂、瞳孔不易散大、浅前房及角膜条件不好的患者。条件不好的患者增加了手术难度，一旦手术失败会大大增加术者恐惧感。对于不合作的患者可采用球后麻醉。不要选择独眼患者，一旦发生严重的并发症会给患者造成不可挽回的损失。不能急于求成，确保手术安全，安稳渡过白内障超声乳化术的初期阶段。

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