阶梯式临床思维训练在诊断学见习教学中的实践应用

2015-12-09王成红,姚晨姣,邓芳等

医学教育研究与实践 2015年1期

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王成红，姚晨姣，邓芳，彭小青，张涛

(中南大学湘雅三医院内科教研室，湖南长沙410013)

摘要：在诊断学见习带教中引入阶梯式教学模式，按学生能力和教学进度设置渐进的阶梯，进行临床思维训练。通过执行整体规划、循序渐进的教学计划，使学生初步形成临床思维能力、具备综合分析能力，顺利进入下一阶段的临床专业课程学习。随机选择中南大学2008 级临床八年制27名学生及2009级临床五年制87名学生为实验组，2007级临床八年制30名学生和2008级五年制88名学生为对照2组。对照组按传统教学模式采取部分临床思维训练，不加入整体式、阶梯式模式；实验组采取阶梯式临床思维训练方法进行教学。通过技能测试和传统考试检验2组学习效果，对成绩进行t检验。实验组技能测试成绩明显优于对照组，传统考试成绩最高分及平均成绩都优于对照组(P<0.005)。因此，改进教学方法，引入阶梯式教学模式，进行整体设计，修正临床思维训练，将有利于提高诊断学教学效果，培养医学生的综合分析能力和医学思维。

关键词：诊断学; 阶梯式; 临床思维训练

收稿日期：2014-09-14

作者简介：王成红，女，硕士研究生毕业，中南大学湘雅三医院血液内科主治医师，内科教研室讲师，从事《诊断学》及《内科学》教学方法及教学模式改革研究及血液系统疾病相关临床及基础研究。

通讯作者：姚晨姣，博士研究生，中南大学湘雅三医院血液内科副主任医师，内科教研室副教授及副主任，从事《诊断学》及《内科学》教学十余年，多次主持及参与各项教学改革。

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.068

中图分类号：G642.44

Applying Clinical Thinking Training of Ladder Method

in Practical Teaching of Diagnostics

WANG Cheng-hong, YAO Chen-jiao, DENG Fang, PENG Xiao-qing, ZHANG Tao

(Internal Medicine Department, the Third Xiangya Hospital

of Central South Hospital, Changsha 410013, China)

Abstract：Introducing ladder teaching mode into practical teaching of diagnostics，setting progressive ladders according to student’s ability and teaching schedule and applying clinical thinking training on it. Through the implementation of the overall and step-by-step instruction plan, helping students of forming the clinical thinking ability, comprehensive analysis ability and smoothly into the next phase of clinical courses. Randomly selected class 2008 clinical 8 years 27 and Class 2009 clinical 5 year 87 students as experimental group and Class 2007 8 years 30 and 2008 5 year 88 students as the control group in Central South Hospital. The control group according to the traditional teaching mode to take the part of clinical thinking training, not to join the integral, ladder model; the experimental group adopt the teaching method of clinical thinking training ladder. Through the skills test and traditional test to test 2 group learning effect, t test results. The experimental group skills to the test result was better than the control group, the traditional test scores the highest score and average score were better than the control group. The improvement of teaching methods, introducing the step type teaching mode, the overall design, correct clinical thinking training, will help to improve the effect of teaching diagnostics, the cultivation of comprehensive analytical ability of medical students and medical thinking.

Key Words：diagnostics; ladder mode; clinical thinking training

诊断学作为医学桥梁课程，连接基础与临床，对医学生基本功养成至关重要。诊断学教学，除了要使学生学会使用问诊、体格检查等各种临床工具，更要让学生学会如何使用这些临床工具解决具体的临床问题，即培养学生的临床思维能力。[1]临床思维能力是医学生能够顺利学习的关键，临床思维训练是诊断学见习带教的重点环节，虽国外内同行在临床思维训练上已进行了多种实践，如案例讨论、观摩学习等[2]，但仍存在单一、缺乏系统性或过份超前影响学生自信心和学习积极性等问题。阶梯式教学模式(LTM， Ladder Teaching Method)，即遵循人类认识事物的一般规律，即从感性到理性，从理性到实践，从简单到复杂、从孤立到系统的认知过程，分阶段阶梯式逐步深入的教学模式。[3]在LTM的应用中，根据教学进度和学生的学习能力，设置渐进的阶梯进行临床思维训练，逐步加深难度，让学生随着学习进度逐渐训练综合分析和解决问题能力，通过执行整体规划、循序渐进的教学计划，使学生有充分的时间逐步适应从基础学习到临床学习的转变。基于以上思路，笔者初步设计和实施了阶梯式临床思维训练，并得到了一些经验。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择中南大学2008 级临床八年制27名学生及2009级临床五年制87名学生为实验组，2007级临床八年制30名学生和2008级五年制88名学生为对照组。

1.2研究方法

对照组按传统教学模式采取单元式临床思维训练，不加入整体式、阶梯式模式；实验组采取阶梯式临床思维训练方法进行教学。通过改良的考核模式(技能测试+卷面考试)检验2组学习效果，对成绩进行t检验。

传统教学模式：在实验诊断或临床综合征教学中，按章节加入单元式临床思维训练环节，以案例讨论的方式，教学生分析体征及化验单，推断病情；各章节的学习内容相对独立，不进行整合。

阶梯式临床思维训练：以人卫出版社的5年制和8年制《诊断学》教材为基础，根据学习内容和学习进度，制定5个不同的临床思维训练阶梯。①第一阶段：为入门阶梯，以体征见习、在教师带领下参与临床查房和急诊室工作为主要形式，让学生初步获得对临床解决问题流程的感性认识。②第二阶段：是临床思维训练启动阶段，目标是使学生初步学会简单实例分析的思路，开展血常规、尿常规、粪常规检验单判读及结果分析，并使用第二阶段临床案例题启动思维训练。③第三阶段：是临床思维训练熟悉阶段，目标是使学生学会较复杂情况的分析方法和步骤，进行三大常规及肝功能、肾功能、穿刺液、骨髓的组合式分析，利用第三阶段案例题使学生进一步熟悉临床思维训练。④第四阶段：是临床思维训练熟练阶段，目标是使学生学会系统性、整体性分析，将生命体征、头颈部、淋巴结、肺部体征异常、心脏检查、腹部检查、脊柱四肢神经系统检查的异常结果与各项检验结果分组组合，引导学生进行分析，启动第四阶段的案例题，训练实际应用分析能力。⑤第五阶段：设定为临床思维训练实践阶段，目标是将临床思维和综合分析能力应用于临床实践，使用第五阶段的案例题，利用具体的病人，让学生通过病史询问和体格检查亲自采集病例资料，选择需要的实验室检查项目，进行综合分析。通过这5个渐进式阶梯的训练，使学生的临床思维能力可以胜任下一环节的临床专业教学。

1.3改良的考核模式

改变传统的主、客观题卷面考试+体格检查技能考试的模式，将技能考试改为体格检查+病例实验室结果综合判读+心电图判读，卷面考试选择题增加以病例为基础的A2、A3型题比例，将简答题改为简单病例题干模式，综合分析题选择涵盖至少1个系统临床综合征和至少2项实验室指标的复杂病例。综合考核学生的临床思维能力、综合分析能力及实际问题解决能力。

2结果

2．1统计分析方法

应用SSPS软件进行数据分析，采用t检验，P<0.05提示差异有显著性。

2．2结果及分析

分析：实验组技能及卷面考试都明显优于对照组；实验组8年制略优于5年制，但差异无显著性；对照组总成绩8年制优于5年制，差异有显著性。

2.3结论

实验组学习效果明显优于对照组，证明阶梯式临床思维训练教学方法优于普通教学方法；八年制对照组学习效果优于五年制对照组，说明学生原始学习能力存在差异，但在新的教学方法引导下，五年制学生收效更为显著。

3讨论

CTT(Clinical thinking training,临床思维训练)即临床问题解决(Clinical problem solving)[4]或临床决策(Decision making)[5]。国外的医学诊断学教学一直以CTT(临床思维训练)为重点，国内在欧阳钦教授的倡导下，也逐渐开展和实践临床思维训练。近10年我国实验诊断教学中，越来越多的增加了临床思维训练环节，以案例讨论的方式，教学生分析化验单，推断病情[6-9]；但根据教学心得论文和教学反馈发现，我国诊断教学中的“临床思维训练”，或者是按某章节学习内容独立进行的，章节之间没有贯通和融合，使得思维训练的内容和方式比较孤立，缺乏整体性和系统性；或者是完全复制了内科学教学的内容，变成拔苗助长式思维训练，让学生觉得难度太大，从而怀疑自己的学习能力，产生挫败感，从而失去学习兴趣，影响自信心和学习积极性。

LTM(阶梯式教学模式，Ladder Teaching Method)的概念来自欧美，最初在我国各种在英语教学和培训中广泛应用，目前也在医学教育及其他各种专业的教学过程中延伸应用。LTM遵循人类认识事物的一般规律，因材施教，由浅入深、由简入繁的安排教学内容，循序渐进，逐步进阶，以达到教学目标。这种教学方法一方面有利于因材施教，让学生在学习过程中保持自信心；另一方面遵循认知规律，通过阶梯学习过程，使学生的知识技能得以的稳步积累和提高，不至于拔苗助长。并且，进阶的过程也可让学生得到鼓励，激发学习积极性。朱进忠等[10]曾在医学文献检索的教学中提出过“阶梯式教学”的概念，由简到繁，由易到难，分5个阶梯介绍检索工具，让学生逐步掌握全面的检索知识。罗一帆等[11]在基础化学教学时，将教学过程分为4个阶梯，逐步将学生引入知识中心，学会分析和应用。刘敬霞等在中医内科学教学中，按教材内容层次，把学习过程分为三个阶段：基础阶梯，案例阶梯，应用阶梯，明显提高了学生的综合分析能力。孟纯阳等[2]在骨科见习带教中，设置理论介绍、临床实践、2次临床实践3个阶段进行教学，明显提高了学生的学习效率及分析、解决问题的能力。杨力等[12]在内分泌见习带教中曾尝试LTM教学，设置感性认识、理性认识、分组临床教学及补充教学四个阶段，逐步加深学习层次，也取得了较好的教学效果。这些都证明阶梯式教育模式适用于医学教育，根据诊断学的特点，这一教学模式，也非常适用于诊断学的临床思维训练教学。

所以，在诊断学见习带教的临床思维训练(CTT)中引入阶梯式教学模式(LTM)，按学生的学习能力、知识结构、教学进度和内容，设置渐进的阶梯进行临床思维训练，各阶梯设计不同难度、不同复杂程度的思维训练病案分析题，且将物理诊断和实验诊断相结合，从入门的简单病例、单一指标到后面的复杂病例、多种指标和体征，最后要求从纸面案例转向临床真实案例，逐步加深难度、逐渐上升。通过执行整体规划、循序渐进的教学计划，使学生有充分的时间逐步适应从基础学习到临床学习的转变。初步研究数据证明，这对于使学生在保持自信的状态下，初步形成临床思维能力、具备综合分析能力，完美从理学生向医学生转型和顺利进入下一阶段的临床专业课程学习具有明显的益处。

综上，改进教学方法，引入LTM，修正CTT，将有利于提高诊断学教学效果，有利于培养医学生的综合分析能力和医学思维，值得进一步研究、实施和推广。

参考文献：

[1]欧阳钦. 诊断步骤与临床思维方法”教学介绍[J].中国实验诊断学，1999,3(6)：299-300.

[2]金国玺,徐二琴,等.多元化教学促进诊断学临床见习[J].中华全科医学，2010,8(5)：653-654.

[3]孟纯阳,刘洪美,安洪,等. 分阶段阶梯式教学法在骨科见习教学中的应用[J].医学教育探索，2007,6(5)：466-467.

[4]Stuart B. Mushlin ,Harry L. Greene II. Decision Making inMedicine[M].USA:Mosby,2009.

[5]Culter，Paul. Problem Solving in Clinical Medicine[M].USA: Lippincott Williams & Wilkins,1997.

[6]商明宇. 临床思维在教学中的体现——诊断学教学过程中的带教心得[J].首都医科大学学报(社会版增刊)，2010：483-484.

[7]梁瑞韵,江山平,蔡凤间.内科见习教学中临床思维培养的实践与思考[J].中山大学学报论丛,2007,27(9):96-99.

[8]洪俊，李艳.以临床思维为中心的实验诊断学教学新模式的建立[J].基础医学教育，2011 ,13(10):936-938.

[9]温晓艳,梁文杰.诊断程序教学对提高学生临床思维能力的影响[J].河北北方学院学报(医学版)，2010,27(1)：57-58.

[10]朱进忠，杜茸玛. 医学文献检索课的阶梯式教学法[J].大学图书馆学报，1995,1:37-39.