双胎妊娠一胎阴道分娩一胎剖宫产诊治体会

侯书梅 任翠玲 梁孔利 张淑萍 袁 悦 解放军第546医院妇产科，新疆马兰 841700

双胎妊娠一胎阴道分娩一胎剖宫产诊治体会

侯书梅 任翠玲 梁孔利 张淑萍 袁 悦 解放军第546医院妇产科，新疆马兰 841700

双胎妊娠 阴道分娩 忽略性横位 剖宫产

我科2012年12月收治1例孕38周双胎妊娠产妇，其分娩方式第1胎为经阴道分娩，第2胎为横位行剖宫产，母婴安全。现报告如下。

1 临床资料

产妇，30岁，维吾尔族，G3P1，末产：2005年。因“停经38周，双胎妊娠，血压增高7d，腹痛4h”于2012年12月11日22：40以“重度子痫前期、双胎妊娠”急诊收入院。查血压：160/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉搏100次/min，心肺阴性，腹围：140cm，宫高：50cm，双头位，骨盆外测量正常，下肢水肿（＋＋＋），宫缩3～4min/次，持续20s，双胎心正常，查宫口开3～4cm，S－2.5。11月27日胎儿超声提示：双顶径：94/89mm，胎方位：LOA/LOP。12月6日尿蛋白（＋）。患者入院后10min内宫口开至7～8cm，骨盆条件好，为第2胎，遂一边试产的同时一边备剖宫产。于2012年12月11日23：23分阴道自娩一活女婴，Apgar评分1min 10分。23：26分出现第2个羊膜囊破水，23：45产程无明显进展，阴道内诊触及患儿左手及左上肢落入阴道，给予内外倒转术无效，并且出现胎儿窘迫现象。考虑为“横位、胎儿窘迫”，遂急诊剖宫产。术中于膀胱反折腹膜处切开子宫，发现子宫切口下方为右上肢，经子宫切口向上触及子宫下段缩复环，术者经切口及台下助产士经阴道共同内外旋转娩头仍然困难，遂于子宫体部正中纵行切开子宫长约5cm后娩出另一女婴。新生儿Apgar评分，1min 3分，2min 9分，5min 10分。产妇、新生儿于产后5d痊愈出院。

2 讨论

EI－Jallad等[1］指出横位大多数发生在双胎妊娠中，约占横位分娩的79.3%。双胎经产妇在第1胎儿娩出后，由于腹壁松弛，子宫较大，随着羊膜囊的破裂，宫缩加强，胎肩及胎儿胸廓的一部分易被挤入盆腔内，部分胎儿上肢落于阴道，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，从而形成忽略性横位。在双胎妊娠中经阴道分娩第1胎儿后，预防第2胎发生忽略性横位至关重要。第1胎儿经阴道娩出后，应立即在腹部将第2胎儿固定成纵产式，防止发生横位。该病例第1胎儿娩出后如果立即外固定胎儿为纵产式，可能会避免横位的发生。

横位是最危险的一种难产。Williams产科学指出如果胎儿体重小于800g，产妇骨盆条件宽大，横位胎儿有可能自然娩出，一般足月活胎经阴道自娩较为罕见。该病例在第1胎娩出后，第2胎发生了胎儿窘迫、忽略性横位，如果胎儿在短时间内不能娩出，随着子宫的收缩增强，子宫下段变得越来越薄，形成病理性缩复环，继而子宫破裂，可导致母婴危险。

为了降低剖宫产率，分娩期有条件者应试行内倒转术[2］。该产妇为经产妇，为双胎第1胎分娩后，虽给予内外倒转，但仍未成功，并且出现胎儿窘迫症状，产程发展到危急之时，为了抢救第2胎儿，当机立断给予剖宫产，最后母女成功获救。如果继续实施阴道分娩或行内倒转，将可能加重产妇的产伤，导致新生儿死亡可能。

在实际临床工作中，横位临产如果胎儿上肢落入阴道，由于情况紧急，子宫有收缩，麻醉效果往往不能达到完全有效状态时即需行子宫下段剖宫产。此时横切口对娩出胎儿有一定困难，为了抢救新生儿，迫不得已将子宫行倒“T”型切开，不利于子宫的恢复。该病例即是如此。所以横位剖宫产如果麻醉效果不能到达完全松弛，子宫中、下段纵切口仍不失为最稳妥的切口[3］。

[1]EI－Jallad MF，AI－Rinawi HS，Amarin ZO，et al.Transverse lie in Northern Jordan：risk factors，obstetric and perinatal outcome〔J〕.Emirates Medical Journal，2004，22（3）：221－223.

[2]Mahajan NN，Gaikward NL，Solomon MV，et al.Internal podatic version for neglected shoulder presentation with fetal dem ise〔J〕.BJOG，2009，116（13）：1801－1804.

[3]王冬梅.忽略性横位的处理〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（11）：822－824.

（编辑雅文）

R714.43＋2

B

1001－7585（2015）22－3116－02

2015－04－15