首发为神经系统病变的33例艾滋病回顾分析

罗 映 李小刚

泸州医学院附属医院神经内科，四川省泸州市 646000

首发为神经系统病变的33例艾滋病回顾分析

罗 映 李小刚

泸州医学院附属医院神经内科，四川省泸州市 646000

目的：分析以神经系统病变为首发表现的艾滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）患者的临床特点。方法：回顾性分析2013年8月－2015年1月在我院住院治疗的首发为神经系统病变的33例AIDS患者的临床资料。结果：在33例AIDS患者中，中枢神经系统感染13例，脑血管病12例，不明原因颅内占位性病变4例，神经梅毒4例，带状疱疹2例，脊髓病变2例，多发性肌炎2例。结论：AIDS临床表现复杂，可以多种神经系统损害为首发表现，在临床工作中应提高警惕，加强首次就诊时抗HIV抗体筛查。

艾滋病 人类免疫缺陷病毒 神经系统病变 回顾分析

艾滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS，获得性免疫缺陷综合征）是一种由人类免疫缺陷病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后，导致免疫系统破坏，可损害多个系统，临床表现复杂多样[1］，易误诊漏诊。因此，本研究通过回顾我院住院治疗的AIDS患者临床资料，总结其神经系统病变的表现，以改善该病的诊治。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年8月－2015年1月在我院住院治疗的以神经系统病变为首发表现的艾滋病患者33例为研究对象，其中男24例，女9例；年龄18～78岁，中位年龄50岁；本地居民20例，其中3例患者有冶游史，2例患者有输血史，余均否认高危接触史。

1.2 方法 33例患者均符合我国2011年《艾滋病诊疗指南》[2］，且经泸州市疾控中心确诊。神经系统病变的主要诊断依据为患者的临床表现，结合体格检查、实验室结果及影像学检查。

2 结果

2.1 临床表现 病程最短8h，最长1年。主要症状：肢体运动或感觉障碍17例，头痛13例，发热9例，消瘦9例，恶心、呕吐7例，饮水呛咳6例，意识障碍5例，视物模糊或复视5例，抽搐4例，高级神经活动障碍4例，吞咽困难3例，精神行为异常1例。入院查体：肌力下降16例（左侧肢体9例，右侧肢体7例，肌力0～5级例数分别为3、2、4、2、5、0），腱反射减弱15例（左侧7例，右侧8例），鼻唇沟变浅、同侧口角歪斜10例（左侧4例，右侧6例），消瘦9例，发热9例，病理征阳性7例（左侧3例，右侧4例），浅感觉减退6例（双下肢远端3例，四肢远端3例），颈抵抗4例，眼球活动受限4例，共济失调4例，浅表淋巴结肿大3例，脑膜刺激征阳性3例，肌张力增高2例，肌张力降低2例，记忆力下降2例，皮肤带状疱疹2例，运动性失语1例。

2.2 辅助检查 （1）血常规：33例行血常规检查，其中白细胞升高5例，降低7例；淋巴细胞升高5例，降低28例；超敏C反应蛋白升高5例。（2）脑脊液检查：8例行脑脊液检查，脑脊液压力升高3例，有核细胞数升高4例，蛋白质升高5例，糖降低4例，氯化物降低3例。墨汁染色阳性6例，查见新隐球菌6例，涂片找到真菌1例。（3）影像学检查：33例患者行头颅CT检查，其中脑梗死9例，脑萎缩6例，占位4例，脑积水1例。9例行头颅MRI检查，缺血性病灶5例，脑萎缩4例，占位性病变4例，脊髓病变2例，脑白质脱髓鞘1例。

2.3 治疗及转归 33例患者均予以营养神经、改善脑代谢及对症治疗，颅内感染予以抗感染治疗。确诊后自动出院12例，好转21例，随访3个月死亡3例。

3 讨论

AIDS是一种危害性极大的传染病，由感染艾滋病病毒（HIV）引起，是一种能攻击人体免疫系统的疾病。大量破坏T淋巴细胞，损害人体免疫功能，导致人体易于感染各种疾病。HIV发病以青壮年较多，平均潜伏期为8～9年。患病以前，可无症状生活和工作。当人体抵抗力下降时出现多种感染，如带状疱疹、口腔霉菌感染、肺结核、肺炎等，以及特殊病原微生物引起的隐球菌脑膜炎、肺孢子虫等严重感染，并发生长期消耗，以至全身衰竭而死亡。目前最有效的针对AIDS治疗方法是高效联合抗反转录病毒治疗，俗称“鸡尾酒疗法”[3］。

在AIDS合并神经系统病变中，以颅内感染、占位及血管病变多见。颅内感染包括各种脑膜炎（结核性、化脓性、病毒性）、弓形虫脑病、神经梅毒等，其中以隐球菌脑膜炎最常见[4］。对于晚期HIV感染，隐球菌脑膜炎是致死性的，其早期诊断及预后没有高特异性的方法。目前，可通过HIV患者脑脊液隐球菌负荷量预测临床转归，接受抗逆转录病毒治疗患者脑脊液中隐球菌的负荷量要更低一些。然而早期（7d内）抗逆转录病毒治疗并不能提高脑脊液的真菌清除率，反而增加发生免疫重建炎性综合征的风险[5］。最近，Jarvis等认为可通过检测HIV患者脑脊液中细胞因子、趋化因子和巨噬细胞激活标记浓度以及它们之间的关系来预测早期死亡率和免疫重建炎性综合征发生情况[6］。隐球菌脑膜炎易被漏诊、误诊，可能原因：（1）临床表现不典型，部分病例急性起病，病前无前驱感染，仅表现为剧烈头痛，无颈项强直、脑膜刺激征等典型表现，易误诊为急性脑血管病。（2）腰穿及脑脊液检查结果与结核性脑膜炎表现类似，即蛋白、细胞数升高，糖及氯化物降低，难以鉴别。（3）影像学无特殊表现，仅表现为脑组织肿胀、脑积水及脑膜强化等。加之脑脊液涂片及细菌培养检出率低，少数报道甚至涂片十余次方查见。与相关研究吻合的是，脑脊液压力明显增高可能为隐球菌脑膜炎较为特异的表现。越来越多的报道显示艾滋病患者血培养检出新隐球菌。因此，可从以下几个方面来减少此病的漏诊：（1）对于起病急，剧烈头痛，脑脊液压力明显升高的患者，应考虑此病可能。（2）表现不典型者，行头颅CT排除急性脑血管病。（3）拟诊此病者，可同时行血培养以提高检出率。（4）怀疑结核性脑膜炎经正规抗痨治疗后效果欠佳者，应反复多次行腰穿及脑脊液检查。（5）除了检查常规、生化及微生物外，同时检查脑脊液中新型隐球菌的负荷量、细胞因子、趋化因子和巨噬细胞激活标记浓度以及它们之间的关联。

本组病例中，脑血管病患病率居第二，有尸检结果显示AIDS患者静息性卒中风险较高。Cole等认为HIV感染可能是脑出血的一个新的危险因素[7］，但在本组脑血管病例中，12例均为脑梗死，未见脑出血，不排除病例数量较少所致，但仍与脑梗死多于脑出血相吻合。AIDS所致脑血管病，临床主要以偏瘫、头痛为首发表现。多见于老年人，多数患者消瘦、精神面貌及营养状况欠佳，原因可能与AIDS感染所致慢性血管炎促进动脉血栓形成、消耗及年龄有关。但仍有部分患者为青壮年，体质及营养状况良好。相比HIV特异性损伤，传统危险因素（如动脉硬化、血管炎等）导致颈动脉内－中膜增厚的风险更大。但是，有研究指出艾滋病患者缺血性卒中的风险增加。出现这种差异的原因尚不清楚。因此，对于典型表现的脑血管病患者，尤其是青壮年发病者，在排除动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤等常见脑血管病因后，有必要进行HIV初筛。

艾滋病表现多样且复杂，梅毒同样如此，因此，神经梅毒合并艾滋病感染的临床表现更是让人难以捉摸。其二者有相同的传播途径，加速彼此的自然病程，HIV破坏血脑屏障，有利于梅毒螺旋体感染脑组织，使得神经梅毒的发生率升高，以致AIDS合并神经梅毒者，发现时多在梅毒的二、三期。因此，二者应相互筛查，一种感染，有必要筛查另外一种。对所有梅毒合并HIV感染者都应做腰穿及脑脊液检查，以排除神经梅毒。对于筛查结果阴性，有必要长期随访复查非苍白螺旋体抗原血清学试验。

综上所述，AIDS临床表现复杂多样，覆盖神经系统病变范围广，可同时有多种表现，常导致误诊、漏诊。在临床工作中应提高警惕，详细询问病史，尤其是有高危接触史、初步诊断不明确者，应注意其非典型表现如不明原因体重减轻、皮肤病变等，尤其加强对青壮年、体质及营养状况良好等非典型患者的筛查。对于表现不典型而高度怀疑者，需长期随访。

[1]Kim HK，Chin BS，Shin HS.Clinical features of seizures in patients with human immunodeficiency virus infection〔J〕.J Korean Med Sci，2015，30（6）：694－699.

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011年版）〔J〕.中华传染病杂志，2011，29（10）：629－640.

[3]Matinella A，Lanzafame M，et al.Neurological complications of HIV infection in pre－HAART and HAART era：a retrospective study〔J〕.Journal of Neurology，2015，262（5）：1317－1327.

[4]覃兰惠，莫雪安，黄文，等.艾滋病合并神经系统病变70例临床分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2014，40（2）：109－112.

[5]Bisson GP，Molefi M，Bellamy S，et al.Early Versus Delayed Antiretroviral Therapy and Cerebrospinal Fluid Fungal Clearance in Adults with HIV and Cryptococcal Meningitis〔J〕.Clin Infect Dis，2013，56（8）：1165－1173.

[6]Jarvis JN，Meintjes G，Bicanic T，et al.Cerebrospinal Fluid Cytokine Profiles Predict Risk of Early Mortality and Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV－AssociatedCryptococcal Meningitis〔J〕.PLoS Pathog，2015，11（4）：1－17.

[7]Cole JW，Chin JH.HIV infection：a new risk factor for intracerebral hemorrhage？〔J〕.Neurology，2014，83（19）：1690.

（本文通讯作者：李小刚）

（编辑雅文）

33 Cases of AIDS Starting with Nervous System Lesions were Retrospectively Analyzed

LUO Ying，LI Xiaogang.Department of Neurology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou City，Sichuan Province 646000

Objective：To analyze the clinical character of the patients affected AIDS（Acquired Immune Deficiency Syndrome）with the nervous system lesions as the first presentation.Methods：A retrospective analysis from 2013August to 2015January in our hospital for nervous system lesions as the first manifestation of AIDS clinical data in 33patients.Results：In 33cases of AIDS patients，13cases of infection of the central nervous system，12cases of cerebrovascular disease，Unexplained intracranial lesions 4cases，Unexplained intracranial lesions 4cases，4cases of neurosyphilis，2cases of herpes zoster，2cases of spinal cord lesionss，2cases of polymyositis.Conclusion：The clinical manifestations of AIDS is complex，performing a variety of nervous system damages as the first performance.It should be noted and strengthened anti－HIV antibody screening at the initial visit.

AIDS，HIV，Nervous system lesions，Retrospective analysis

R512.91

A

1001－7585（2015）22－3031－03

2015－06－29