发展性照顾在早产儿护理中的研究进展

2015-12-09卢春燕

医学理论与实践 2015年22期

卢春燕

广西大化瑶族县人民医院儿科 530800

近年来由于新生儿围产医学技术的不断提高，早产儿的发生率呈上升趋势，早产儿存活率不断提高［1］。早产儿由于器官和适应能力较足月儿差，大脑发育尚未成熟，各种神经反射未臻完善，极易出现心动过缓、呼吸窘迫综合征、吸吮及吞咽障碍、吸吮－吞咽－呼吸失调等并发症，遗留营养不良、行为状态组织能力下降及神经心理发育后遗症［2，3］。此外，早产儿体温中枢调节功能差、呼吸中枢未成熟，易发生体温不稳定、酸中毒、低血压和呼吸暂停，可危及生命［4］。因此，专业健康的照护对保证早产儿的存活和使他们的发育和预后最优化具有重要意义。发展性照顾是一种全新的新生儿护理理念，它把每个患儿作为一个生命的个体，根据每个患儿不同情况采取个体化护理，并注重患儿行为上的呼唤及环境对其生长发育的影响［5］。本文笔者经查阅相关资料文献及多年对早产儿的照顾护理经验将发展性照顾在早产儿的护理研究进展综述如下。

1 发展性照顾概述

1.1 发展性照顾的定义自20世纪80年代后，在美国、日本、台湾等地区发展起来的一种新生儿护理新理念，其概念是减少早产儿的不良刺激，促进早产儿生长、发育，使早产儿能够适应环境的刺激，并取得生理、肢体活动互动间的平衡［6］。

1.2 发展性照顾的基本理念随着医学科学的不断发展，早产儿护理不再是单纯为了完成治疗计划的护理，专科护理人员面临的挑战不再是保证早产儿的存活率，而是使早产儿的发育和预后能得到最大限度的优化。发展性照顾顺应而生，该理念认为照顾的环境会影响早产儿大脑的塑造，重视环境、开发早产儿潜能、促进智力发育、关注患儿个体行为及早期教育指导等护理措施符合人类的发展规律，能促进早产儿的治疗效果和预后。发展性照顾是最早、最密、最亲、最长的护理形式，其不仅从体位、声、光、温度等改变环境所造成的影响，还注重患儿的个体行为，重视将患儿作为主动参与的合作者，将其行为作为照顾的指标实施护理，通过发展性照顾能帮助早产儿改善和适应环境，从而达到最佳的健康状态［7］。

1.3 发展性照顾的目标发展性照顾的目标是尽可能使早产儿出生后所处的环境与子宫相似，使早产儿能早日适应宫外的环境，以促进早产儿体格和精神的正常发育［8］。发展性照顾的预期结果是在给予患儿护理措施时生命体征变化小；在互动时或护理时能维持适当的肤色；促进患儿体重增长，经口喂养开始时间早；促进喂食量的消化，减少胃残余量及返流；促进早产儿能出现平滑及协调的肢体活动；能适当的试用自我控制行为应对外界环境的刺激；能运用外界物质安抚自己；能促进治疗，减少住院日和住院费用。

2 发展性照顾的实施方法

（1）加强环境管理：保持早产儿室的温度在24～26℃，相对湿度在55%～65%。根据美国环保署（EPA）推荐的声音水平白天在45dB以下，夜晚在35dB以下，以减少噪音对患儿的刺激；说话、走动、开关暖箱轻柔，不在早产儿暖箱或床旁说话，禁穿响底鞋，不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱；将监护及电话声音设定在最小音量，及时回应监视仪报警；轻柔的开关暖箱。拉上避光窗帘以避免太阳光照射，降低室内光线，遮盖暖箱，营造类似子宫的幽暗环境，以减少光线对患儿的刺激。为减轻对患儿的疼痛刺激，治疗和护理操作尽量集中进行；在执行吸痰、抽血、打针等侵入性治疗时，应给予肢体支持使其形成屈曲体位；尽量减少对肢体的捆绑；在去除胶布、电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感；抚触、非营养性吸吮（安慰奶嘴）也能减轻疼痛，必要时使用止痛剂。（2）合理营养：早产儿营养的主要目标是支持接近于宫内生长率的最佳饮食，而不给生长发育中的新陈代谢和排泄系统增加压力。出生后6～36h根据早产儿的体质量给予科学的微量喂养，早期开奶，提倡母乳喂养，避免喂养不耐受的发生。（3）保持舒适的体位：适宜的体位可给予患儿安全感和触觉刺激，减少呼吸暂停、胃食管返流和吸入性肺炎的发生。可使用水枕使患儿头颅塑形，尽量保持患儿自主选择的屈曲体位、侧卧位或俯卧位放置。（4）促进亲子关系的建立：母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来，鼓励母亲在患儿清醒时给予触摸、亲吻、拥抱、面对面注视等。患儿清醒或进食期间播放轻音乐，并给予抚触2次／d，15～20min／次。（5）呼唤式护理：进行各项护理时均用轻柔语言轻唤患儿名字，并告诉患儿准备做什么，为什么要这样做等等。（6）加强对父母的心理支持：开设网上和电话咨询，定期举办早产儿健康讲座，制订宣传小手册等方式加强对父母进行早产儿相关知识的健康教育，为其提供心理支持。

3 发展性照顾在早产儿中的应用效果

3.1 发展性照顾对早产儿胃肠功能的影响早产儿中枢神经系统发育未成熟，吸吮吞咽功能不健全或缺如，胃肠激素水平及各种消化酶的水平低下，胃肠道消化吸收功能、黏膜屏障和动力差等极易出现喂养不耐受［9］。早产儿发生喂养不耐受后，可出现呕吐、腹胀、吃奶困难、胃食管返流等，常会延长患儿肠外营养的时间，长久的胃肠外营养可削弱患儿的胃肠结构和功能完整，胃肠激素活性减弱、乳糖酶和肠黏膜生长的活性降低、肠内营养缺乏，从而影响患儿营养的吸收、体格和智力发育。刘永琴等［10］通过对早产儿实施发展性照顾护理措施，分别检测出生时、出生后5、10d患儿血液中胃泌素（GAS）浓度以了解胃肠功能成熟度，并与常规护理组比较，结果显示两组患者出生时GAS水平差异无统计学意义（P＞0.05），出生5、10d实施发展性照顾护理患儿GAS水平显著高于常规护理组，说明发展性照顾可促进早产儿GAS的释放，促进胃肠功能的成熟。陈伟红等［11］对50例早产儿实施疼痛干预、音乐疗法等发展性照顾，亦证实发展性照顾可促进早产儿胃肠功能的成熟。

3.2 发展性照顾对早产儿智力的影响研究报道早产儿罹患神经系统发育障碍风险高于正常足月儿，对患儿认知、运动功能的发展以及视觉系统的发育造成不良影响，早产儿与足月儿之间在学习能力、健康状况、神经发育和行为调节能力方面存在显著差异［12，13］。妊娠期后3个月是胎儿神经细胞髓鞘形成的重要时期，胎儿由于早产使神经系统、智能未能发育成熟，早产儿的未成熟脑出生后仍然保留巨大的发育和生长潜力，良好的刺激有助于脑功能和智能的发育。王芝兰等［14］对早产儿施行发展性照顾护理，并采用CDCC智能发育量表于出生后第3、15、30天对其智力发育指数（MDI）进行检查，结果显示出生第3天实施发展性照顾护理的观察组和未实施发展性照顾护理的对照组MDI评分差异无显著性，干预15、30d后观察组MDI评分均显著高于对照组，表明发展性照顾可促进早产儿智力的发育。

3.3 发展性照顾对早产儿神经行为的影响早产儿大脑发育尚未成熟，神经功能仍处于初级的条件反射，容易发生脑功能障碍。早产儿的脑生理功能除了在妊娠中期发育旺盛外，出生后的几个月神经胶质细胞仍处于发育中，即24月龄前这段时间小儿大脑皮层细胞移行持续、神经胶质细胞增殖最为旺盛、轴突发生和树突发育最为频繁，此时外界刺激对脑生理、结构和功能方面都会产生显著影响。小儿神经行为发育主要表现在其大运动、精细运动、言语、适用性和社会行为5个方面，临床上通常采用《0～3岁小儿神经心理发育量表》在患儿出生时进行测量评估，以判断其神经行为发育情况。盛蕾［15］对56例早产儿采用发展性照顾护理模式干预6个月，观察患儿神经发育商（GMQ）、精细运动发育商（FMQ）、总体发育商（TMQ）以及DA（大运动、精细运动、言语、适用性和社会行为）评分的改变，结果GMQ、FMQ、TMQ、DA均较出生时得到显著改善，且明显优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明发展性照顾可促进大脑皮层反应，加快脑神经细胞发育速度，提高早产儿的神经行为。

3.4 发展性照顾对早产儿体质量的影响早产儿因过早脱离母体导致宫内营养储备和生长中断，使其出生后的生长发育水平与相应月龄正常足月儿存在着较大的差异，具体表现在身高、体重等发育指标低于正常足月儿水平。田园等［16］调查显示早产儿纠正月龄足月时身长和体重可达到足月儿出生时的平均水平，对早产儿采取积极有效的干预策略，使其满足正常生长和追赶生长的需求，可改善早产儿生长发育的轨迹。刘春玲等［17］自行制定《早产儿发展性照顾指引》为每个早产儿提供护理评估→制定方案→实施发展性照顾→随时评估→动态调整方案→继续或暂停发展性照顾中某项技术不断循环，直至早产儿出院，有效地促进了早产儿体重增长。余捷文［18］对极低出生体重儿实施发展性照顾，使患儿经口喂养更趋顺利，体质量增长显著，生存能力增强，缩短了患儿的住院时间。

3.5 发展性照顾对早产儿其他方面的影响发展性照顾除对早产儿的胃肠功能、智力、神经行为和体质量等产生良好影响外，对其他方面亦有显著作用。徐金梅等［19，20］报道显示，发展性照顾可明显降低呼吸暂停发生率，有助于增加早产儿摄奶量，促进早产儿睡眠时间的延长。此外，张小曼等［21］提出父母早期参与早产儿的发展性照顾能提高早产儿的生存质量，促进早产儿父母积极情绪的形成。

4 讨论

早产儿器官发育不成熟，适应外界环境能力差，对正常的生理和行为反应无有效的控制能力，容易受噪声、光、温度、环境及疼痛等因素刺激，使其身心发育和康复受到严重影响。发展性照顾是一种新生儿护理新理念，其应用于早产儿的护理研究得到越来越多的关注，在临床上的应用越来越广泛，对早产儿的效果亦是显著的，但尚缺乏相关的评价工具，国外报道使用早产儿行为评价量表对患儿进行观察及评价，依据评价结果给护理人员和早产儿家庭提供护理建议［22］。早产儿生长发育是一个连续的过程，发展性照顾是一个连续动态的发展，目前大部分的研究报道仅局限于患儿住院期间的发展性照顾，家庭的发展性照顾护理鲜有报道，陈琼［23］指出家庭也是早产儿护理团队的一部分，提出新生儿个体化发展照顾及评估程序（NIDCAP）是一种具有评价功能及为早产儿提供个体化发展照顾的临床构架和训练计划，其关注的重点是早产儿的个体特征及其家庭照护，国内尚未有相应研究。鉴于此，临床护理工作者应开展相关早产儿发展性照顾统一系统的评价方法和延伸至家庭照顾的护理研究，以进一步证实发展性照顾在早产儿中的应用效果。

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