可植入性后房型屈光晶状体相关并发症研究进展

刘 涵(综述)，李平华(审校)

(重庆医科大学附属第一医院眼科，重庆400016)

屈光不正是当今影响视力的最大问题，迄今为止，已有许多方法用来矫正屈光不正，例如框架眼镜、角膜接触镜、角膜屈光手术等。其中框架眼镜存在物像失真的情况;角膜接触镜存在感染风险、眼表不适等情况;角膜屈光手术没有可逆性，同时对高度屈光不正也束手无策。随着科学技术不断地进步，可植入性后房型屈光晶状体(implantable collamer lens，ICL)正被广泛用于矫正角膜激光手术不能矫正的屈光不正，其中后房型散光型ICL(toric ICL，TICL)还可以用以矫正散光。ICL具有良好的可预见性、安全性、稳定性、有效性及可逆性，正不断地被人们所认可。但是作为一种眼内手术，其并发症应引起广大屈光医师的高度警惕。现就ICL植入后相关并发症进行综述。

1 白内障

ICL植入后发生白内障与ICL的材质、型号、患者年龄、ICL的拱高及光学面大小、手术医师操作等因素有关。术后发生的晶体混浊按发生部位可分为前囊下混浊、核混浊及后囊下混浊，其中以前囊下混浊为主，且以局部点状、团状为主，发生后大多比较稳定，对视力的影响不明显，需要手术摘除的不多见［1］。Utine等［2］对老式的后房型ICL长期的随访研究发现，22眼中7眼(31.8%)发生了白内障。而 Uusitalo等［3］对22例患者38眼植入Collamer材质的ICL进行观察，仅1例患者在植入1年半后发生双眼白内障(2.6%)，说明ICL的材质与术后发生前囊下白内障有密切关系。V4型ICL(或TICL)的主要特点是光学部向前拱起呈一定角度，其脚襻设计和更薄的厚度，可尽量做到不接触晶状体，降低术后白内障的发生率。通过选择大小合适的V4型ICL，可以将白内障的发生率降至最低。Sanders等［4］比较了美国STAAR公司生产的V3型ICL与V4型ICL，发现V3型ICL术后发生前囊下混浊的概率为12.6%，而V4型仅为2.9%，且V3型ICL术后1年以后发生后囊下混浊的概率为9.2%，而V4型为0.6%，说明通过屈光晶体形状的不断改进，术后白内障发生率在不断减少。Sanders［5］研究了526 眼，平均随访4.7 年，有 6%～7%的患者发生晶体前囊下混浊，但仅有1%～2%的患者发展为显著的晶体混浊，尤其在老年患者以及超高度近视患者。既往普遍认为，ICL术后发生的白内障主要是因为ICL与晶体前囊接触、摩擦等因素引起。Trindade和Pereira［6］用超声生物显微镜检查发现，ICL与自然晶体前囊的中部相隔约0.191 mm，两者并不接触，故推测ICL与自然晶体之间的间隙不够充足是术后引起白内障的主要因素，而不是两者直接接触。Gonvers等［7］报道，当ICL与自然晶体之间的距离 ＞0.15 mm时就可以完全避免它们的接触。ICL直径过小则稳定性差，术中向后可与晶状体前囊膜接触而导致白内障的发生;而手术医师的临床经验也是保证手术成功的关键，手术者需有非常熟练的白内障手术经验，尽量减少器械进出眼内的操作，术中一定不要接触自然晶体。

2 青光眼及高眼压

术后出现高眼压及青光眼按时间可分为术后早期、中期及晚期。早期出现高眼压常见的原因主要为黏弹剂残留，其次为瞳孔阻滞。而高眼压及青光眼与患者年龄、术前屈光度、晶体厚度、眼轴长度、手术前后中央前房深度、前房角和术后ICL拱高等这些因素之间没有明显关系［8］。若为术中黏弹剂残留，则通常为一过性、暂时性的眼压升高，随着黏弹剂的逐渐吸收，眼压逐渐下降至正常，通常不需要特殊干预;瞳孔阻滞则与术前虹膜周切口有关。植入的ICL本来就形成一定的瞳孔阻滞，特别是ICL直径过大，可加重瞳孔阻滞。若术前未行激光虹膜周切口，或是周切口过小、数量不够等因素，导致房水循环受阻，则眼压升高明显。Kamiya等［9］曾报道过1例(2眼)ICL植入术因术前未行虹膜周切孔导致的瞳孔阻滞，患者双眼发病，起病急，术后第2日眼压即达40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，给予常规降眼压药物治疗无效，予以前房穿刺放液降眼压并及时行激光虹膜周切孔后眼压恢复正常。Al Sabaani等［10］研究了10眼在术后第1日之内发生瞳孔阻滞性青光眼，予钇铝石榴石晶体激光虹膜切开术，或扩大现有虹膜切开术位点后全部解决，并不影响最佳矫正视力。术后中期及后期形成高眼压的主要原因与术后使用的糖皮质激素药物有关，同时ICL大小及术后眼内炎症也影响术后中期眼压。术后常规使用激素来对抗炎症，激素导致的眼压升高则与激素种类、使用时间、使用频率等密切相关，且及时停用皮质激素，大部分患者眼压能恢复至正常。Ghoreishi等［11］指出，ICL植入后可造成前房角变窄，从30°到20°，其中有20%的患者出现虹膜色素播散，这与术前激光虹膜周切口和术后ICL与虹膜相互摩擦有关;另外，术后眼内炎症控制不佳，炎性细胞可阻塞小梁网导致房水吸收障碍，也可形成高眼压。

3 术后视觉质量下降

术后视觉质量下降按原因可分为术后眩光、散光、ICL偏中心及旋转。虹膜周切口过大、过于靠近虹膜中央，都会造成漏光而使患者出现眩光的症状，虹膜根切孔漏光还可使患者出现复视。当处于光线较暗的环境中，瞳孔直径≥ICL(TICL)光学直径时，就会产生眩光及光晕，患者可诉在暗视野中视力下降。眩光大多出现在术后早、中期，经过一段时间，患者基本都能逐渐适应这种状态，并不影响视力，也不需再次手术取出。ICL和虹膜长期的接触并造成摩擦，使得虹膜组织大量脱色素，这就形成了虹膜透视，此时患者可出现各种程度的眩光，同时虹膜色素播散也是造成术后高眼压、青光眼的因素，这也是ICL植入术后的中、晚期并发症。ICL植入术存在角膜切口，手术本身就会带来散光，3.0～3.5 mm的透明角膜切口手术可以诱导0.20～0.68 D的散光，且基本为顺规则性散光，这种散光可在术后3个月内随时间推移而逐渐减小［12］。手术切口越长，密闭切口时发生切口错位、裂开等的概率就越大。TICL的目的在于纠正术前合并的散光，如果手术引起严重散光无疑使手术失去意义。随着现代显微手术的不断更新，手术因素引起的散光已不再是影响手术效果的主要并发症。术前详细、多次检查，结合手术医师自身手术切口的特点，术后散光将在预计值内得以矫正。轻度的偏中心，若ICL光学面直径够大，且不为TICL，则患者可能没有任何症状。偏离中心值越大，损失越大，患者可出现单眼复视、光晕、眩光等症状。ICL直径过小，或植入手术中未严格操作(如ICL不对称地植入到眼内)，会导致ICL稳定性差，更容易造成ICL的偏中心，甚至引起白内障等严重并发症［13］。旋转则是TICL术后常见，也是严重影响视力的并发症，逆时针或顺时针的旋转都有可能发生。TICL的旋转与其襻的位置及拱高显著相关，且旋转角度大小与其拱高存在显著的相关性［12］。Leyland 等［14］报道，若 TICL 在预定位置，则散光能基本能得以矫正;若TICL偏离10°，则只能矫正预计散光值的2/3;若TICL偏离20°，矫正仅能达到预计的1/3;若TICL偏离30°，则散光完全不能得以矫正;若偏位超过30°，则引起屈光异常，反而增加原有的散光度数。如果患者术后出现视力下降、视物不适、立体觉差或验光出现大的散光时，则提示TICL可能出现较大度数的旋转，需行ICL重新调位术。旋转可以随着时间的推移发生，但是重新定位的TICL可以很容易地解决旋转这个问题，重新将TICL复位是一个安全、有效的方法。Navas等［15］曾报道过1例TICL术后3个月，TICL自发旋转30°以上的患者，手术重新复位后随访观察6个月，患者的视力与术后TICL未旋转的视力基本一致。Kamiya等［16］对旋转10°以上的6眼进行了重新手术定位，术后视力与最佳矫正视力一致。重新手术对ICL复位是一个安全、有效的方法。

4 其他

ICL术后最初可能会导致快速的内皮细胞丢失，但是六角形细胞百分比相对稳定，Ghoreishi等［11］经过4年的随访发现，患者并没有因为ICL的眼内植入而导致角膜内皮细胞的持续丢失。单纯的ICL植入术后发生视网膜脱离的报道非常少见，Zaldivar等［17］曾报道过1例高度近视患者ICL植入术后发生了视网膜脱离，但高度近视的患者本身发生视网膜脱离的可能性就较正常人高，故认为该例为自发性视网膜脱离。Martínez-Castillo等［18］报道了 15 位患者中的 16 眼术后视网膜脱离的病例，仅有3例接受了视网膜光凝，其发生率为2.07%。Bamashmus等［19］认为，后段并发症是非常罕见的，术前散瞳检查眼底是必要的程序，对可疑的视网膜病变患者需全面的玻璃体视网膜评价;在他的研究中，有9.9%的患者术前就存在眼底病变，予预防性激光光凝治疗，在ICL术后1年内发生视网膜脱离仅为0.32%。Sayman等［20］也在研究中指出，高度近视和眼轴长度过长是孔源性视网膜脱离的诱发因素，是后房型屈光晶体植入术的的潜在并发症，但ICL手术与视网膜脱离并没有直接关系。对瞳孔变形这一并发症，后房型晶体的报道甚少，可能与术中粗暴操作、损伤等有关。Koivula等［21］曾报道，使用早期房角支撑型ICL术后瞳孔变形率达10%。在术后发生慢性前葡萄膜炎的病例研究中，Park等［22］认为，是ICL长期与虹膜后表面摩擦，破坏了血-房水屏障，诱发前房炎症反应的结果;但是不能确定的是术后存在慢性葡萄膜炎的患者是否术前就已存在未确诊的葡萄膜炎，而手术只是一个诱发因素。

5 小结

随着前房角固定型屈光晶体与虹膜夹持型屈光晶体逐渐退出历史舞台［23］，后房型屈光晶体的使用已经日益普及。目前已有V5型的ICL进入临床，该晶体自带孔，用以减轻瞳孔阻滞，可以减少术前虹膜激光周切这个步骤，并且不会显著影响手术后的光学质量和眼内散射。希望能进一步完善ICL的种类、材质、形状等，以更好地适应眼内手术，减少并发症。

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