板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎的研究进展

黄 迪(综述)，吴 敏，胡竹林(审校)

(昆明医科大学第四附属医院云南省第二人民医院眼科，昆明650021)

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，多见于工作或生活环境较潮湿的户外工作者。目前有超过105种真菌可引起眼部感染，在我国，FK的主要致病菌包括链孢菌属和曲霉属，此外，有文献报道了新型致病真菌——弯孢属真菌［1-2］。外伤、滥用皮质醇激素、佩戴角膜接触镜、系统性疾病(如糖尿病)以及眼部疾病等［2-5］都是FK的危险因素。目前，FK的早期以应用抗真菌药物治疗为主。真菌能向角膜深部的基质层甚至后弹力膜衍生繁殖，而临床上缺乏高效、渗透性能好的抗真菌滴眼液，致使药物清除致病真菌成为难题［6］，尤其对于重症感染患者，单纯药物治疗很难奏效。因此，临床上对抗真菌药物治疗敏感性差、病情持续恶化甚至角膜穿孔的FK患者，宜及早采用手术治疗。现对板层角膜移植术(lamellar keratoplasty，LKP)治疗真菌性角膜炎的现状、手术适应证以及并发症予以综述。

1 手术方式

1.1 LKP LKP是指剖切前层病变的角膜组织后，在形成的移植床上置换一个合适厚度的正常角膜前层组织，以达到治疗目的的角膜移植术［7］。LKP 的移植范围是包括病变的角膜上皮、角膜前弹力层以及角膜基质在内的角膜前部结构，保留角膜后弹力层和角膜内皮结构［8］。与传统穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)相比，LKP 具有供体材料来源广、角膜材料要求低、手术安全系数高以及术后排斥反应、内皮功能衰竭等并发症少等优点，且一旦手术失败，可再次行 PKP［6］。崔玮和姜岚［9］对 67例(67眼)FK 应用甘油冷冻保存的角膜行LKP，术后随访6个月至2年发现，66例(66眼)术后感染得到有效控制，且无排斥反应发生，术后视力提高了0.3～0.6，仅有1眼真菌感染复发。但LKP耗费时间较 PKP长，且术后视力提高不如 PKP。近年来，深LKP(deep LKP，DLKP)的出现显著拓宽了LKP的适应证，从而使LKP进入了一个崭新的阶段［7］。

1.2 DLKP DLKP于20世纪80年代应用于临床，并由Melles等［10］在1998年首次报道临床成功案例。DLKP是一种去除病变角膜基质组织，暴露或不暴露角膜后弹力层，保留宿主角膜内皮细胞，移植供体角膜组织进行治疗的一种手术方法。与传统LKP中基质-基质的对合方式不同，DLKP是基质-后弹力层的对合，其更符合角膜的正常解剖结构，并且剖切深度直达后弹力层，可最大限度地去除影响角膜透明性的病变基质组织，获得类似PKP的光学效果，并且排斥反应发生率和术中风险均低于PKP［11］。

Anshu等［12］对患有严重FK的患者分别行DLKP(n=26)和PKP(n=100)治疗，结果显示，在清除感染方面两者差异并无统计学意义，但DLKP组50%的患者术后最佳矫正视＞6/9，而PKP组只有20%达到相同效果，1年后，DLKP组患者角膜植片的存活率也显著高于PKP组(90%比78%)。

与PKP相比，DLKP最大的优点是宿主角膜内皮细胞不会发生免疫排斥反应;其次，DLKP的操作未进入前房，这大大降低眼内炎、眼出血等并发症的发生率，角膜中央内皮细胞密度减少也不明显;最后，术后抗击打能力较PKP强，缝线拆除较PKP早。目前，DLKP存在的主要问题是术后视力恢复程度不如PKP，且复发率较高［13］。

刘丽梅等［14］对2004～2011年感染性角膜炎(FK在前、后4年均为首位适应证，所占比例分别为45.6%、50.6%)行角膜移植手术方式的变化做分析发现，前4年与后4年行常规 PKP 之比为1.0∶1.3，常规 LKP 之比为1.0∶2.8，DLKP 之比为1.0∶17.0，后4年常规LKP、DLKP所占百分比升高，而常规PKP所占百分比减小。其认为近4年LKP取代PKP成为治疗感染性角膜炎的首选手术方式的原因有以下三点:①对不同菌种在角膜的生长方式有了更深入的研究;②手术前后抗感染药物的应用可以有效控制病灶;③显微手术器械的改进、手术技术的提高以及检测设备的发展，如共焦显微镜和相干光断层扫描仪相继投入临床，两者作为无创检查方法，前者可快速有效诊断FK，并为判断菌丝的生长方式及浸润深度提供可靠依据［15］，后者可直接观察炎性浸润的范围和深度，这些都为LKP和DLKP提供了条件。LKP已成为目前治疗感染性角膜炎的首选手术方式，而DLKP作为一种更为彻底的手术方式，大大降低了手术风险和并发症，近年来所占的比例也越来越高，其已经成为内皮功能健康的角膜移植患者的首选手术方式［14，16］。

2 手术适应证及手术效果

药物不能控制、病情进展以及溃疡迁延不愈等都是FK的手术适应证［11］。既往认为，真菌菌丝垂直角膜生长，可穿透后弹力层进入前房，采用LKP治疗易复发，因此LKP曾被视为禁忌。为研究白色念珠菌、茄病镰刀菌、烟曲霉菌在角膜内的生长方式，刘敬等［17］采用家兔浅层真菌性角膜感染模型研究不同真菌在角膜内的生长方式，研究发现，茄病镰刀菌多平行板层缓慢生长，早期仅见于表层;烟曲霉菌斜形生长，菌丝多见于中深基质，浅层为死亡菌丝的残骸;白色念珠菌多垂直生长，早期主要在角膜表层，少量长至中层［18］。笔者认为，在手术精确度日益提高的前提下，针对镰刀菌种或其他菌种的早期感染且未侵及角膜后弹力层者，在药物治疗无效的情况下，LKP仍能达到治疗效果，是控制感染的首选术式之一。对于曲霉菌等垂直生长的致病菌，由于其能快速侵袭角膜深层，术中难以完全清除病灶，因而属于LKP的相对禁忌。据此认为，LKP适用于药物治疗无效、角膜内皮结构功能完好且病变未超过角膜后弹力层的FK［8］。

对抗真菌药物治疗后无效的病例施行DLKP的成功率为91.23%～95.45%，复发率为4.55%～8.77%［19-20］。对于已经预先使用抗真菌药物集中处理的患者，为防止真菌感染继续发展浸润角膜深层，LKP或DLKP均可以被优先考虑为FK的早期手术干预措施［5］。

DLKP的主要适应证为:①药物治疗无效的、以中浅层病变为主、未累及角膜全层的角膜溃疡;②药物治疗有效但病程较长并累及视轴的中浅层角膜溃疡;③前房积脓无或较少、积脓不与溃疡处角膜内皮相连;④无内皮斑或内皮斑不明显者;⑤溃疡较大或偏中心者［10］。

3 影响手术效果的因素

3.1 真菌病灶的清除 术后由于真菌病灶未彻底清除而造成病情迁延不愈甚至严重者不在少数，此时只能改行PKP保存眼球。因此，无论是行LKP还是DLKP，手术的关键均是彻底清除病灶，包括菌丝灶及溃疡周围的伪足、卫星灶以及反应环在内的病变组织，并在手术过程中应用0.02%氟康唑稀释液冲洗［21］。

3.2 就诊的时机 手术的疗效与患者的就诊时间密切相关。Rautaraya等［22］研究发现，FK早期治疗可获得较好的疗效，其认为，出现角膜炎症状后10 d就诊的结局不理想。就诊时间晚的患者若出现角膜穿孔，会影响最佳手术效果。

3.3 其他 手术成功率还与患者的年龄、全身状况、手术时机、FK的病原菌种以及围术期的药物治疗等密切相关［23］。FK的多主张早期治疗，药物治疗与手术治疗同时进行［24］。

胡建章和谢立信［25］报道，曲霉菌属等在角膜内呈垂直生长的菌种，行LKP术后的复发率明显高于感染早期平行于半层表面缓慢生长的菌种如镰刀菌属。

对FK患者手术前、后局部或全身使用有效的抗真菌药物是减少术后感染和复发的重要措施之一。临床研究报道，行LKP时联合前房注药和抗真菌药物治疗可有效降低术后感染的发生率［26］。

4 术后主要并发症

4.1 术后感染复发 有研究对FK患者术后真菌复发率、复发时间及危险因素等进行分析后发现，FK行LKP的复发率为6.34%～7.80%［6，25］。LKP 术后 1周是复发高危期，应禁用糖皮质激素等免疫抑制剂，术后2周是观察真菌复发的关键期，此期应联合运用抗真菌药物治疗，如若出现前房积脓、内皮斑等局部炎症反应且较重者可以适当使用糖皮质激素。针对术后复发者，应积极分析复发原因以及复发高危因素。复发高危因素包括手术技巧、感染菌属、糖皮质激素和免疫抑制剂的使用、前房炎症反应或手术前的角膜穿孔、角膜大范围或角膜缘感染，一旦确诊真菌复发应及时施行PKP，保存眼球、挽救视力。

4.2 层间积液 层间积液是LKP后早期常见的并发症之一。对于术中无角膜穿孔而发生的层间积液，以往认为与植片缝合过紧，植床皱褶，干扰了植床角膜内皮细胞正常的生理代谢有关。李素霞等［27］对行LKP的患者进行回顾性分析发现，角膜供体的大小、保存方法和时间以及角膜植片与植床大小等会影响层间积液发生。其认为，角膜植片过大易引起皱褶，进而对角膜内皮造成较大压迫，从而影响角膜内皮泵的功能，使得角膜基质水分难以排出［27］。此外，经甘油冷冻保存的角膜LKP后更易引起层间积液，这可能与甘油具有亲水性的特性以及术前角膜复水时间难以较好掌控有关［27］。目前主张术后2～4 h内行层间放液，这不仅可以避免因时间过长而形成大量层间积液，进而引发前房消失、瞳孔阻滞等更为严重的并发症，还能利用球周麻醉效果未完全消退，在表面麻醉下即可行层间放液，减轻患者的痛苦。

4.3 植片上皮延缓愈合 角膜移植术后植片上皮化大于7 d即为植片上皮延缓愈合［28］。愈合延缓是LKP术后另一常见并发症。持续性上皮缺损不仅影响术后切口愈合，还易导致植片感染，严重者植片穿孔导致手术失败。植片上皮延缓愈合除与角膜移植供体、受体及医源性因素有关外，还与受体年龄、泪液分泌功能、病变累及角膜缘以及移植片大小与移植床吻合程度有关［29］。因此，LKP术后应密切观察患者是否有植片上皮延缓愈合，以便及时治疗。

4.4 后弹力层穿孔 后弹力层穿孔是DLKP报道最多的并发症，其穿孔与否直接影响手术的成败。后弹力层穿孔与DLKP的操作方法密切相关，孙莉等［30］采用注射用低渗灭菌用水使基质水肿以增加厚度，钝性分离角膜基质暴露后弹力层，如出现微穿孔则做侧切注入粘弹剂使其自闭，控制后，弹力层穿孔的发生率为4.7%，将在术中不得已将LKP转化成PKP的发生比例降低至1.1%。

4.5 后弹力层褶皱 后弹力层褶皱也是DLKP的常见并发症，目前原因尚不明确，可能与术中剥离角膜基质层不彻底有关。Hosny［31］报道，后弹力层褶皱并不影响患者的视力，因此无需特殊处理。

4.6 排斥反应 临床表现为结膜充血、基质水肿，可见新生血管长入角膜基质层间，可出现排斥线和前房反应［30］。环孢素A和FKS06滴眼剂是目前防治角膜移植术后免疫排斥反应的药物［24］，也可结合患者免疫排斥反应的程度使用糖皮质激素，但应密切注意糖皮质激素引起的并发症，如继发性青光眼。

4.7 继发性青光眼 常见于术后局部使用糖皮质激素滴眼液的患者。患者术后应密切观测眼压变化，如眼压急剧升高应停用或改用弱糖皮质激素滴眼液，并配合降眼压治疗。浅前房者要警惕急性闭角性青光眼发作，术前可行虹膜激光切开术预防［30］。

5 结语

FK是眼科感染性疾病中的一大难题，抗真菌药物与手术结合治疗FK已达成共识。无论采用哪种手术方式，眼科医师都应在保证彻底清除病灶的前提下，根据患者角膜病变范围、致病菌种类、医院医疗条件等合理选择手术方式，以有效降低术后复发率、致盲率，挽救患者视力，提高患者生活质量。虽然与传统PKP相比，LKP仍有增视效果欠佳的不足，但严格掌握手术适应证，正确选择手术方式及手术时机，合理局部或全身应用抗真菌药物的基础上，加之眼科医生娴熟的手术技巧，相信在不久的将来，LKP治疗 FK能够取得满意的效果。

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