术后谵妄危险因素的概述

韩静波(综述)，简道林(审校)

(1.三峡大学医学院，湖北宜昌443002;2.三峡大学仁和医院麻醉科，湖北宜昌443001)

谵妄是一种非特定实质器官脑部综合征，以意识、注意力、知觉、思考能力、记忆力、心理活动、情感以及睡眠觉醒周期的共同紊乱为特点，其发生率为10%～60%。谵妄被认为是患者自身缺陷与诱发因素之间共同作用的结果，诸多诱发因素或促发因素使得个体患谵妄的风险大增，而这些危险因素混合在一起使得谵妄的发病率更高［1］。术后谵妄对患者近期和远期康复均会产生不良影响，不仅增加术后并发症和病死率，还可导致住院时间延长，并增加患者出院后需要长期医疗护理的潜在风险。虽然术后谵妄的发病机制尚不十分清楚，但其诱发术后谵妄的风险因素则较为明确。因此，通过术前、术中对手术患者个体情况进行有效评估，降低术后谵妄的发生率显得尤为重要。目前，已有大量研究探讨导致心脏及非心脏手术出现术后谵妄的最常见危险因素，其中老年及认知障碍被认为是预测术后谵妄最一致的因素［2-4］。现将近年来术后谵妄预测风险因素的研究进展予以综述。

1 虚弱

虚弱是指由于全身多系统功能累积减退导致的功能储备及对应激的抵抗能力下降的一种综合征［5-6］，主要表现为无意减肥、步调缓慢、自觉疲劳、低体力活动以及身体乏累［7］。与高龄及认知障碍相关的虚弱被认为是增加术后谵妄风险的又一个重要因素。虚弱在老年患者中常见，65岁以上老人中约7%有虚弱表现，而80岁以上老人这一比例则高达25～40%［8］。虚弱常与残疾、功能状态降低及多种并发症有关，这部分患者术前准备相对不够充分［9］，更易导致手术预后不良。一项涉及125例非心脏择期手术患者的探讨性研究表明，虚弱可以独立预测更多的术后并发症，如谵妄、更长的住院时间及更易出现院后禁固性反应［10］。一项关于老年非心脏手术的研究发现，虚弱状态评分与术后谵妄发病率呈正相关(P=0.004)，其得分越高，术后谵妄发病率越高。多变量逻辑回归分析表明，术前抑郁(OR=1.24，95%CI 1.06～1.91)、术前脆弱(OR=1.84，95%CI 1.07～3.15)均是术后谵妄的危险因素［11］。

2 术中出血量

术中出血量是影响术后谵妄的另一独立因素，术中失血过多会导致血液稀释，当血红蛋白＜100 g/L或血细胞比容＜30%时，血液氧合以及运输氧的能力下降，易发生中枢神经系统术中低氧，从而使脑内乙酰胆碱减少。一项研究收集了1341例择期非心脏手术资料，发现术中出血量、输血量增多及术后血细胞比容＜30%均可增加术后谵妄发生率。因此，作者推测其原因由于血细胞比容＜30%可导致脑组织供氧量减少，从而增加了发生谵妄的可能性［12］。一项研究对153例择期血管手术患者进行探讨后亦证实，术中出血量可以预测术后谵妄的发生率，且谵妄患者需要输血的例数要明显多于非谵妄者(29例比16例，P=0.001)［13］。另外一项对于51例需要进行腹部大手术的老年患者的前瞻性研究亦得到类似结果，26例术后谵妄患者中有15例需要术中输血，而25例非谵妄者术中输血人数仅为6例(P=0.023)，而在术后，26例谵妄患者中又有14例需要输血，相比之下，非谵妄者术后需要输血者仅为 6 例(P=0.045)［14］。

3 手术类型

手术类型也是评估术后能否发生谵妄的预测因素，术后谵妄发生的触发因素主要包括急诊手术、心脏手术、非心脏开胸手术和腹部大手术、髋部手术等。一项前瞻性群组研究对需要髋关节手术的603例老年患者进行观察后发现，急诊手术患者出现术后谵妄的概率是择期手术患者的4倍［15］。Marcantonio等［12］收集了876例非心脏择期手术患者的围手术期资料，发现7个独立变量与术后发生谵妄均有关，在这些因素中，非心脏开胸手术或主动脉瘤手术更易出现谵妄事件。一项关于术后认知功能障碍的多中心国际研究发现，在1161例非心脏手术患者中，血管手术患者更易出现术后谵妄(校正 RR=2.7，95%CI 1.7～4.2)［16］。非心脏手术患者术后发生谵妄多见于胸部和腹部手术［17］。总的来说，一般性外科手术后谵妄的发生率较低，而危急或末期手术患者谵妄的发生率相对要高得多。

4 睡眠中断

术后重症病房中，睡眠中断也被证实是谵妄的一个显著风险因素，但这两者之间互相影响的机制仍不明确。一项小样本研究对13例术后老年患者使用记录肢体活动的腕动计测量静息-活动周期，发现休息手术后患者静息-活动周期明显减少，包括夜间及整个24 h周期，而夜间平均活动数显著增加，白天与黑夜之间的活动量差异显著缩小，于是他们认为，这种静息-活动模式的改变对谵妄患者来说属于一种病理性失眠的状态［18］。有研究进一步使用多导睡眠扫描仪证实，多数重症监护病房患者有睡眠障碍，包括睡眠时间减少、睡眠结构的改变(以1和2阶段睡眠为主，极少或没有3和4阶段睡眠/快速眼动睡眠)、快速眼动睡眠期减少及断裂性睡眠［19］。重症监护病房中许多因素均可导致低下的睡眠质量，包括潜在的疾病本身、疼痛、机械通气、重症监护病房环境(光线、噪声及各种治疗程序的频繁中断，如生命体征、静脉切开、射线检查、给药及物理检查)以及不同的给药方式［20］。更重要的是，谵妄者更易出现睡眠-觉醒周期改变。重症监护室频繁使用阿片类和苯二氮艹卓类药物也是导致睡眠障碍(快速动眼睡眠期及3、4期慢波睡眠减少)的主要原因之一，而这些药物均与谵妄发生有关［21］。一项包括131例危重患者的随机研究发现，通过耳塞的办法降低声音提高睡眠质量后仅有少数患者出现谵妄的亚综合征表现，相比对照组，研究组(使用耳塞)发生谵妄的亚综合征表现更少或发生谵妄需要时间的更长，但是这两组之间比较差异无统计学意义［22］。

松果体素在松果体中合成，其可以调控昼夜节律、睡眠周期并对内分泌系统、免疫功能及细胞生长具有重要的作用。危重患者松果体素分泌发生改变，但其机制并不明确。色氨酸是血清素的氨基酸前体，它的代谢物之一松果体素在急性疾病发生谵妄中起到一定的作用。Pandharipande等［23］检测了97例危重患者血清色氨酸水平，发现其水平过高或过低均与谵妄发生有关，提示它们之间可能存在一定的联系，推断谵妄的发生可能通过色氨酸水平的变化导致两种不同的机制:①毒性代谢产物的过度产生;②血清素和褪黑素生成的变化。相反，另一项前瞻性研究，对140例髋关节手术老年患者分别在谵妄前、谵妄期及谵妄后3个时间段均采取血清标本进行血清色氨酸水平检测，发现谵妄者血清色氨酸水平与非谵妄者相比差异无统计学意义［24］。一项随机、双盲、安慰剂对照试验在2周时间内通过夜间给予145例危重患者松果体素或安慰剂，发现给予松果体素组患者较安慰剂组谵妄发生率低(校正OR=0.19，95%CI 0.06～0.62)，两组在谵妄严重程度、住院时间及病死率上差异无统计学意义，但是，使用记忆谵妄评定量表未发现松果体素对睡眠有影响，并推测，松果体素对谵妄的影响是独立的，与睡眠无关［25］。

5 难以控制的疼痛

现已证实，难以控制的疼痛也是预测发生术后谵妄的风险因素，Lynch等［26］收集了477例择期非心脏大手术患者资料探讨术后疼痛与出现谵妄之间的关系，发现静止痛评分越高，出现谵妄的风险越大。同样，一项前瞻性研究发现，中度、重度疼痛及术后第1日基线疼痛程度升高均是术后谵妄的独立预测风险因素［27］。Morrison等［28］分析了 541例髋关节手术患者资料后发现，对于原先认知完好的患者由于疼痛处理不当，其发生谵妄的危险度约是疼痛控制良好者的9倍(95%CI 1.8～45.2)，于是他们设想，对于具有明确的谵妄高风险的患者是否应该优先减少阿片类药物的使用，但到目前为止，还没有足够证据证明这一假设。虽然疼痛控制欠佳与谵妄的发生之间存在密切的联系，但阿片类药物是否会导致谵妄并不明确。一项系统性回顾研究比较了不同阿片类药物与术后谵妄之间的关系，发现在阿片类药物中，哌替啶与谵妄关系较明确。而其他阿片类药物(吗啡、二氢吗啡酮及芬太尼)对术后谵妄的发生差异无统计学意义［29］。同样，一项前瞻性研究探讨了236例老年髋关节手术患者术后使用阿片类药物与认知功能之间关系的影响，发现阿片类药物并不增加术后谵妄的发生［30］。然而，其他一些研究则认为阿片类药物是谵妄的潜在风险因素。Dubois等［31］开展了一项探讨谵妄风险因素的前瞻性研究，发现不同剂量的吗啡与谵妄的出现具有相关性。另外一些研究亦证实，阿片类药物的给药方式也与谵妄的发生有关，注射给药较口服更易出现谵妄。一项关于阿片类药物对认知功能影响的综述，总结得出阿片类药物静脉注射方式更容易导致谵妄，所以更需要进行干预［32］。同样，Vaurio等［28］认为选用口服阿片类药物镇痛较静脉途径给药更少发生术后谵妄。更多明确的证据表明，苯二氮艹卓类药物对中枢神经系统具有潜在的重要影响，从而增加了谵妄的发生率。那么，是否镇静剂与镇痛剂均会单独增加发生谵妄的可能性?一项前瞻性研究通过观察198例机械通气患者后发现，氯羟去甲安定是预测谵妄发生的独立危险因素(OR=1.2，95%CI 1.1～1.4，P=0.003)，丙泊酚、芬太尼及吗啡均可增加谵妄发生率，但这几种药物之间的差异无统计学意义［33］。Pandharipande等［34］开展了一项后续研究，进一步探讨了外科及创伤重症监护病房患者发生谵妄的情况，发现咪达唑仑是谵妄发生的最强独立预测因子(OR=2.75，95%CI 1.43～5.26，P=0.002)，而阿片类药物却截然不同，仅在外科重症监护病房，芬太尼增加谵妄发生率，吗啡一般不会引起谵妄。

6 术前抑郁以及心理障碍

术前抑郁以及心理障碍也被认为是术后谵妄发生的潜在预测因子，一项包括104例心脏择期手术患者的前瞻性、描述性纵向研究探讨了术前焦虑及抑郁是否是术后谵妄的危险因素，所有研究对象中有相当数量的患者存在术前心理障碍，其中，术前焦虑状态(55.8%)、广泛性焦虑症状(25.2%)及抑郁症状(15.5%)，但不管是焦虑或抑郁均与谵妄的发生无显著联系［35］。值得注意的是，该研究并没有根据医院焦虑与抑郁量表区分轻度、中度及重度症状。他们认为，单纯出现焦虑或抑郁的症状并不能作为预测谵妄的风险因素［36］。仅根据量表评判有无焦虑及抑郁的症状，并没有明确诊断精神疾病，一个明确的精神疾病的诊断比单纯的症状对谵妄更具有预测意义。然而，Leung等［37］进行了一项前瞻性研究，219例非心脏大手术老年患者中进行术前抑郁量表评估，发现大多数患者存在术前抑郁症状，相应术后谵妄的发生率也较高(P=0.048)，且谵妄持续时间长(P=0.27)，即使校正了抑郁及谵妄的常见因素(如年龄、教育水平、功能状态及术前酒精含量情况)，抑郁与谵妄之间仍存在高度相关性。另一项涉及416例70岁以上老年患者前瞻性群组研究的二次数据分析，同样认为老年患者具有中等或较高的谵妄发生率，研究者认为，谵妄者较非谵妄者具有较多评估的抑郁表现，前者平均具有5.7种抑郁症状，而后者抑郁症状平均为4.2种(HR=1.1，95%CI 1.0 ～ 1.2，P=0.01)［35］。

7 小结

术后谵妄是外科患者手术后脑功能障碍常见的一种临床表现，对患者预后可产生不良影响，在术前对谵妄危险因素的控制，有助于降低术后谵妄的发生率和首次发病的严重程度，为了降低谵妄对患者的诸多危害，防治术后谵妄至关重要。目前，关于影响术后谵妄的发生因素尚未定论，发病机制也有待于进一步地深入研究。充分认识预测术后谵妄发生的常见危险因素，并采取相应的预防和治疗措施，可有效地降低其发生率，进一步提高外科患者围术期的安全性。

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