2例羊水栓塞抢救成功的临床分析

邵景萍　天津市蓟县人民医院妇产科　301900



2例羊水栓塞抢救成功的临床分析

邵景萍天津市蓟县人民医院妇产科301900

摘要目的：总结羊水栓塞患者成功抢救经验，为临床提供有效资料。方法：对我院 2 例羊水栓塞患者的诊断和临床救治过程进行回顾性分析，并对救治过程中的心得体会进行总结。结果：2 例患者均抢救成功， 1 例剖宫产术中出现羊水栓塞的患者，经给氧、大剂量糖皮质激素(甲基泼尼松龙)等综合急救，救治成功。另外 1 例以产后出血为主的羊水栓塞患者，经快速补充血液和凝血因子纠正弥漫性血管内凝血(DIC)并进行子宫切除后救治成功。结论：羊水栓塞抢救成功的主要因素为早期诊断，大剂量糖皮质激素的使用，血容量及凝血因子的快速补充，如需切除子宫者应行全子宫切除。

关键词羊水栓塞早期诊断全子宫切除

羊水栓塞(AFE)是产科一种严重的分娩期并发症，临床通常表现为突发的低血压、低氧血症、急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭或猝死等。可发生于足月妊娠，也可见于妊娠早、中期流产。发生率低、病死率高，如发生于足月妊娠时死亡率高达80%以上[1]。本院从2009年6月-2014年1月共诊治2例AFE患者，均救治成功，本文对其临床资料进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2例羊水栓塞患者为本院在2009年6月-2014年1月收治的病例，均为剖宫产，且均是足月妊娠、臀位、脐带绕颈2周。

1.2临床表现第1例为术中切开子宫吸羊水时，产妇突然寒战、呛咳、烦躁不安，继而出现呼吸困难、血氧饱和度下降、抽搐；BP 75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，HR 35次/min，持续约3 min，肺底部湿啰音。第2例术中胎盘娩出后约5min，产妇突感视物模糊，胸闷，憋气，烦躁，BP 70/45mmHg，HR 30 次/min，子宫收缩差，子宫浆肌层出现片状淤血，阴道出现大量不凝血。

1.3辅助检查对2例羊水栓塞进行如下辅助检查： (1)床旁行胸部X片拍摄，显示双肺弥散性点状浸润影，沿肺门周围分布。(2)化验检查：3P试验阳性，血小板<100×109/L，并呈进行性下降，血浆纤维蛋白<1.5g/L，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和凝血酶时间均大于正常值，考虑为羊水栓塞。

1.4抢救和预后诊断 AFE后立即进行抢救：(1)开通其他静脉通道，并进行凝血功能检查。(2)供氧，立即行全麻气管插管正压给氧，氧流量5～10L/min。(3)缓解肺动脉高压，根据病情使用：① 罂粟碱60mg加入 10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注。② 阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，皮下注射。③氨茶碱250mg加入10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注。④抗过敏，应用甲基泼尼松龙180mg，加入5%葡萄糖液静脉滴注。⑤针对第2例羊水栓塞患者进行 DIC 防治，迅速输血并大量补充凝血因子、血浆、纤维蛋白原和白蛋白等。⑥产科处理：针对第1例AFE患者，积极改善呼吸和循环功能，并给予大剂量糖皮质激素，迅速娩出胎儿。针对第2例AFE患者，在积极采取上述救治措施的同时，由于其子宫表面出现大片淤斑，针眼渗血，行子宫动脉结扎无效，最终进行子宫全切术。

2讨论

AFE 是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重综合征。抢救羊水栓塞的关键在于早发现、早诊断和积极治疗。目前其发病机制尚不明确，有学者认为羊水中的有形成分并不是造成机械性栓塞的唯一因素，羊水进入母体血循环后引起血管活性物质(如前列腺素)释放，造成血管收缩，也是造成 AFE 的重要因素，称之为“妊娠过敏样综合征”[2]。AFE 的危险因素包括：大龄的经产妇、强有力的宫缩或急产、子宫刺激物的应用、死胎、巨大儿和羊水污染等。

2.1诊断AFE 的传统诊断标准为在母血中找到羊水中的有形物质，包括胎儿毳毛、角化上皮、胎脂和胎粪等。鉴于诊断标准的灵敏度和特异度均较低，目前多主张主要依据AFE的典型症状和体征，对非典型病例通过排除其他原因后确定诊断[3]。在出现AFE典型症状的同时若伴有以下3项以上异常可作为诊断AFE的标准：(1)血小板数<100×109/L或呈进行性下降。(2)凝血酶原时间延长，10s即有诊断意义。(3)纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降。(4)3P试验阳性或D-二聚体>500μg/L。(5)血液中破碎红细胞比例>2%。对非典型病例通过鉴别诊断排除其他原因后确定诊断，边诊断边治疗，对早期有效救治病人起到积极作用，尤其适于基层医院。

2.2治疗AFE的治疗措施主要包括：缓解肺动脉高压、改善低氧血症、抗过敏、抗休克、防治DIC、预防肾功能衰竭和预防感染等。心肺功能衰竭是导致AFE患者迅速死亡的原因，所以及时供氧是抢救成败的关键因素之一。一旦确诊应以最快速度保持呼吸通畅，予正压高浓度供氧，氧流量为10L/min。鉴于AFE的核心问题是过敏反应，所以在改善缺氧的同时应迅速给予大剂量糖皮质激素，如甲基泼尼松龙180 mg静脉滴注，可以显著缓解或阻断AFE发病。血容量补充及DIC的纠正在治疗以出血为主的AFE时尤为重要。AFE患者在出现胸闷、气急等前驱症状后会迅速进入DIC 的纤容亢进阶段，表现为大量的阴道不凝血。此时应及早大量补充凝血因子、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原和血小板等，并在中心静脉压检测下迅速补充血容量。在经上述积极治疗后，病情仍无法控制者，宜及时行全子宫切除术。

2.3预防一般AFE患者的病情较为严重，并将耗费大量的人力、物力和财力。所以，AFE的早期预防工作至关重要。具体措施包括：(1)对阴道分娩过程不做过多干扰，严格使用缩宫素，应有专人监测缩宫素的浓度，尤其对于胎膜早破或人工破膜后应用缩宫素者要警惕AFE的发生。(2)妇产科医生对孕妇做阴道及宫颈检查时，动作一定要轻柔、准确，避免造成产道损伤。(3)人工破膜时需在宫缩间歇期进行，不宜随便行宫颈扩张及人工剥膜。(4)严禁暴力按压孕妇腹部迫使胎儿娩出。(5)严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，宫缩间歇期破膜后尽量吸出羊水以防其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出。(6)宫缩过强或强直性宫缩时，应用镇静剂(如安定和杜冷丁)和子宫肌肉松弛药(硫酸镁)抑制宫缩。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2010:208-209.

[2]Cark SL.New concepts of amniotic fluid embolism: a review〔J〕.Obstet Gynecol Surv,1990,45(6):360-368.

[3]刘志伟.羊水栓塞12例临床分析〔J〕.中国基层医药，2012,19(6)：899-900.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-10-20

中图分类号：R719

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)09-1224-02