中医治疗子宫内膜异位症的现状与对策

刘慧萍，林政桦，李　玲，张　卫，谷旭宇(综述)，张国民(审校)

(湖南中医药大学医学基础教学实验中心，长沙410208)

中医中药

中医治疗子宫内膜异位症的现状与对策

刘慧萍△，林政桦，李玲，张卫，谷旭宇(综述)，张国民※(审校)

(湖南中医药大学医学基础教学实验中心，长沙410208)

摘要：子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，也是导致女性不孕的主要原因之一，其临床表现有下腹疼痛、月经失调、性交痛以及肠道症状等。就西医目前治疗子宫内膜异位症的方法而言，其治疗结局不良反应多，手段单一，虽能暂时缓解患者的病痛，但对于患者的远期生存质量却造成了较大的影响。中医治疗子宫内膜异位症则拥有独特的方法和见解，其治疗结局往往也是优于西医。

关键词：子宫内膜异位症；中医治疗；病机

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫被覆黏膜以外的身体其他部位所造成的一种病变，与雌激素的分泌有着密切的关系。EMT在育龄妇女的人群发病率为10%～15%[1]，其中又有约50%的妇女合并不孕，是造成生育疾病的主要因素之一[2]。EMT虽然只是一种良性的病变，但是却有着类似于恶性肿瘤的病理学行为，包括浸润、转移、复发等，又被称之为“良性癌症”[3]。由于其机制复杂、难以诊断、治疗效果不佳等原因，EMT已严重影响到了女性的日常生活和身心健康[4]。通过探讨当代中医治疗EMT的理论机制以及中西医单独或联合治疗EMT的近期治疗效果及远期预后，从中医传统理论、西医分子生物学水平、临床疗效的满意程度及后期并发症等多方面揭示了中医各家在治疗EMT上相对于西医的独特治疗效果，有助于为将来临床治疗EMT提供多元化的参考依据和新思路。

1EMT的中医病因病机

EMT在我国的传统医学中并没有一个与之相对应的病名，但是根据辨证论治的结果来看，EMT在我国传统医学中已有类似的古籍记载，依据其临床表现和病征，EMT可以归属于“痛经”“癓瘕”“无子”等范畴内。近年的研究发现，EMT与中医的“血瘀”有着密切的联系。由于局部的病灶发生出血又无法排出，淤血内阻，中医又谓之为“离经之血”，离经之血蓄积于下焦而致病，唐容川《血证论》说：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”[5]。名老中医尤昭玲教授认为，妇人以血为本，但血赖气以行，“气运乎血，血本随气以周流”，立法注重整体，化瘀为首要，强调益气血、补脾肾[6]。

除却血瘀的证候以外，本病还有痰湿的现象。例如EMT的一种病变，卵巢巧克力囊肿。巧克力囊肿外观呈巧克力糊状，故本病的病机又为痰瘀互凝、聚结成癓。因此在治疗时还应注意消痰[7]。荀爱华等[8]认为，血瘀虽然为该病的立论基础，但临床又各有寒热虚实之侧重，总结该病病机分型有“气滞血瘀”“寒凝血瘀”“热郁瘀阻”“气虚血瘀”“痰瘀互结”“阴虚血瘀”“阳虚血瘀”等，并指出该病病位在下焦，病程日久，经血过多，久病及肾。

2中医治疗

2.1中医内治法内治法主要包括辨证分治、周期疗法、单方专治，强调活血化瘀，软坚散结，且本病虚实夹杂，亦应注意攻补兼施治。内治法为中医最常见的治疗手段，易于使患者接受，但是在疗效上可能不及外治之法。

2.1.1辨证施治中医学目前认为，EMT是异位的子宫内膜周期性地出血，蓄积于局部，并引起其周围组织纤维化，此为“离经之血”，故血瘀为本病的关键，所以中医治则以活血化瘀为主，同时还应兼顾其他素体情况，或补气，或补肾，或调肝，或祛寒，或清热，或兼以解毒等[8]。王清等[9]使用著名中医妇科教授许三润独创的院内制剂“益坤内异丸”治疗EMT，有效缓解率为83.33%，中医证候总有效率75%,并能明显降低患者血清肿瘤标志物癌胚抗原125(cancer antigen 125，CA125)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、血栓烷素B2(thromboxane B2，TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-ketone-prostaglandin F1，6-Keto-PGF1α)。许教授认为，部分女性由于先后天的原因，导致生殖之本肾气不足，肾气不足则肾虚日久，即表现为EMT相关症状。陈碧晖等[10]使用补肾活血化瘀方中药三联疗法治疗腹腔镜手术后的患者，其方药包括①口服方：基本方为菟丝子20 g，黄精、丹参、香附各15 g，三七、浙贝母各10 g。月经期：基本方加蒲黄、五灵脂各10 g，益母草30 g，延胡索15 g，用3～5 d；排卵期：基本方加三菱10 g，刘寄奴、山茱萸各15 g，用7～10 d；排卵期：基本方加路路通15 g，黄芪20 g，莪术、当归各10 g，用3 d；黄体期：基本方加巴戟天10 g，肉桂5 g，女贞子、熟地黄15 g，用7～10 d。②中药灌肠方：毛青东、败酱草、忍冬藤各6000 g，大黄、枳壳各3000 g，煎液配成20%，100 mL。③中药外敷方：大黄、柏叶各1000 g，薄荷，泽兰、黄柏各250 g，共研细末。与使用西药的戈舍瑞林(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-A)(GnRHa)(通用名：促性腺激素释放激素类似物)相比,治疗结果间的差异无统计学意义。黄艳辉等[11]使用当归四逆汤加减治疗EMT，与对照组(口服孕三烯酮胶囊)比较，中药组有效率为91.18%，西药组为76.47%，两者比较差异有统计学意义。当归四逆汤见于《伤寒论》第351条[11]，为血虚寒凝兼内有久寒者而设。

2.1.2周期疗法女性的月经为有规律的周期性发生，因此很多的中医学者认为EMT的治疗应与血海盈亏、阴阳消长的不断转化相关。一般中医的周期疗法分为经前期、经期、经后期，根据不同的周期特点使用不同的方药。经前，气行活血；经期，活血祛瘀，理气止痛；经后，补肾调冲。邢玉霞[12]认为，根据月经周期中肾之阴阳的转化规律，可以分为4期进行治疗，即经后期补肾养精，化瘀消结；排卵期温阳通络，理气活血；经前期补肾助阳，活血化瘀；月经期活血化瘀，止血止痛。临床治疗有效率为85.7%，妊娠率为47.6%。谢琼[13]则将治疗周期分为经期和非经期两期，中药周期治疗，与用米非司酮的对照治疗组相比，短期治疗效果差异无统计学意义，但是远期疗效却明显高于西药组。

2.1.3单方专治雷公藤是一种得到广泛运用的中药，其在中医临床中的使用以外，其提取制剂在西医临床和科研实验中也同样有使用。雷公藤具有活血通络、祛风除湿、消肿止痛等作用，西医研究则认为，雷公藤有免疫调节、抗肿瘤、改善微循环、杀菌等作用。顾江红等[14]使用雷公藤治疗EMT，与使用炔诺酮的西药组相比，治疗后患者的血常规、生化全套药物、不良反应观察结果差异无统计学意义，认为雷公藤是治疗EMT较为有前途的药物。但是雷公藤的使用也有不利的一面，它与炔诺酮一样能导致患者闭经，并且有细胞毒作用，因此不建议用于治疗有生育要求的患者。

2.2中医外治法随着现代中医对EMT的治疗研究越来越多，众多的学者发现，中医外治法相比手术治疗风险更小、不良反应更少。例如直肠给药就可以显著减少药液对胃的刺激，并且有更长的药物作用时间；而经皮敷药则可通过经络感应和皮肤自然吸收的方式，使药物能长时间地直达病灶[15]。但是，同时也应认识到，中医外治的方法缺少统一的辨证论治体系，而试验对象观察的多为近期疗效，难以保证长远效果。

2.2.1隔药饼灸汪敏慧等[16]认为，关元穴属任脉，位于脐下3寸,乃“男子茂精,女子蓄血”之处,能补肾培元,调补冲任,调和气血,临床常用于治疗肾脏虚弱,命门火衰所致痛经、不孕等泌尿、生殖系统疾病, 能有效调节机体免疫功能；从解剖位置看， 关元穴下为小肠和子宫底, 靠近EMT盆腔局部病灶。通过动物实验后，汪敏慧等[16]发现，隔药饼灸，药饼由附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五灵脂, 重量比按5∶2∶1∶1∶1 的比例混合、打粉(60目),用时以20% 乙醇按 1∶1 比例调和，用模具制成直径0.8 cm、厚0.3 cm 的药饼；除能补肾和促进病灶局部瘀血消散外，还能降低异常升高的血浆PGE2，使雌激素水平降低，调节机体异常的免疫与内分泌功能。

2.2.2针灸曾瑞和洪文[17]对关元、天枢、足三里、三阴交、太冲等穴施行温针灸，以1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》为诊治标准发现，有效率为95%，并认为肾虚、肝郁、血瘀是本病的主要病机，治宜活血化瘀，而方中关元、中极、天枢为任脉穴，能活血化瘀、行气止痛、调节冲任；天枢、足三里均为足阳明胃经穴位, 多气多血之经, 天枢能行气活血化瘀, 消癥散结; 足三里为强壮穴, 能补气健脾和胃、调整机体的免疫功能。母丽杰[18]使用针刺配合艾灸的方法治疗42例EMT患者，结果显效29例，好转10例，无效3例，总有效率为92.86%，临床效果满意。

2.2.3保留灌肠曹燕玲等[19]观察了中药内异方(紫草20 g、赤芍20 g、丹参15 g、川芎12 g、桃仁9 g、乳香9 g、没药9 g、川栋子9 g、三棱9 g、莪术9 g)内服与内服加灌肠的方法治疗EMT，发现中药内服结合保留灌肠的方法治疗轻、中度子宫内膜异位症，较单予中药内服能显著提高治疗效果，其有效率为90.48%。保留灌肠可使药剂直接通过直肠黏膜快速吸收，经过血液循环系统软化盆腔结缔组织，消除局部水肿，促进炎症吸收，达到理气止痛、活血化瘀的目的。程丽[6]在论述尤昭玲教授运用周期治疗的方法中认为，经后期，急重腹痛消失，常有神疲乏力，故治以“固”为主，宜选用峻下、逐瘀、散结药物保留灌肠加补肾疏肝宁心之品口服治疗。尤昭玲教授的保留灌肠经验方组成：夏枯草20 g、银花藤20 g、石见穿20 g、莪术20 g、败酱草20 g、透骨草20 g、马鞭草20 g、三棱20 g、白芷15 g、皂角刺15 g、红藤20 g。

3中西医结合治疗

刘婷和雷磊[20]通过计算机检索维普数据库、清华同方数据库、万方数据库、VIP、CNKI数据库后，再以人工检索、选择纳入与排除标准试验标准、质量评价、Meta分析后发现，中西医结合治疗在痛经改善症状(P<0.001)与病灶吸收方面(P<0.001)明显优于单纯的西药或中药组，而不良反应也明显少于单纯的中药或西药组(P<0.001)。中西医结合治疗EMT的最常用方法便是腹腔镜手术结合内服中药的手段。例如，马玲[21]对60例子宫内膜异位囊肿的患者的治疗手段进行研究分析后发现，行腹腔镜剔除术结合中药联用孕三烯酮治疗的患者，其术后6个月，中西医结合的临床有效率为96.7%，纯西医组为70%，中西医结合组有效率高于纯西医组(P<0.05)。刘铭山等[22]对75例巧克力囊肿伴盆腔痛的患者行腔镜后观察发现，中医治疗组和西医治疗组在术后的复发率方面差异无统计学意义，但是中药治疗组在降低术后痛经、盆腔痛方面要优于单纯西药组。

4小结

中医典籍虽无EMT的确切描述，但是中医在治疗EMT的优势上是西医所无法比拟的。西医治疗EMT大多采用激素疗法，虽然能成功且迅速地干预人体内的某种特定激素，例如雌激素、孕激素、黄体生成素、环加氧酶等，但是其治疗结局却往往难以兼顾到人的“整体性”，导致闭经、不孕、骨质疏松等后遗症。一旦激素的使用停止，以下丘脑为中心的激素调节轴的反馈调节又容易导致EMT的复发。大量的研究资料表明，中医长远治疗EMT有着复发少、不良反应少的特点，且治疗方法多、途径多，在辨证论治的基础上采用分型论治、周期治疗、专方施治、保留灌肠等各具特色的中医疗法，拥有难以预测的发展潜力。虽然中医药治疗EMT卓有成效，但是也应认识到，中医关于EMT的科研设计还不够严谨，诊疗标准不够统一，而中医的辨证特色又使各家在用药、处方上各有见解，因此在中医治疗的领域长期存在着分歧。就目前的研究看来，最值得推广的治疗方式既不是单纯的中医治疗，也不是单纯的西医治疗，而是中西医结合的治疗方法，在中医发挥活血化瘀的功效之上，与西药/手术的方法相结合，既使患者快速地脱离了病痛，又照顾到了患者的未来长远的生活质量，使中医与西医互相取长补短，才是未来临床治疗EMT应关注、发展的方向[23]。

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Present Situation and Countermeasures of Traditional Chinese Medicine in Treatment on EndometriosisLIUHui-ping,LINZheng-hua,LILing,ZHANGWei,GUXu-yu,ZHANGGuo-min(HunanUniversityofChineseMedicine，PreclinicalMedicineTeachineandExperimentCenter，Changsha410208,China)

Abstract:Endometriosis is a commom gynecological disease and one of the major causes of female infertility with the clinical manifestations of abdominal pain,menstrual disorders,sexual intercourse pain and bowel symptoms.Present western medicine on the treatment of endometriosis has much side effect and limited method,although it can temporarily relieve the pain of the patients,it has much damage to the long term living quality.Traditional Chinese medicine has unique methods and sights for the disease,which has a better outcome compared with western medicine.

Key words:Endometriosis; Chinene traditional treatment; Pathogenesis

收稿日期：2015-01-29修回日期：2015-05-20编辑:薛惠文

基金项目：国家自然科学基金(81303123);中国博士后科学基金(2013T60770，2012M511732);高等学校博士学科点专项科研基金(20114323120007);湖南省重点实验室开放基金(2014XNFZ06);湖南省大学生创新训练中心资助(湘教通〔2013〕295号);湖南省重点学科中西医结合基础资助(湘教通〔2012〕305);湖南中医药大学重点学科病理学及病理生理学资助(校科字〔2012〕18)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.031

中图分类号：R711.71

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4114-03