肝癌局部消融治疗后的疗效及影像学评价

赵　鹏(综述)，郑加生(审校)

(首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入治疗中心，北京 100069)

肝癌局部消融治疗后的疗效及影像学评价

赵鹏(综述)，郑加生※(审校)

(首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入治疗中心，北京 100069)

摘要：局部消融治疗具备快速、安全、有效的特点，已普遍运用于原发性肝癌的治疗。肝脏供血70%来自门静脉系统，肝癌肝内转移几乎均通过门静脉系统，因此局部消融是否精准，需要进行术后的疗效评价及局部肿瘤复发监测。消融病灶的同时，对其周围正常肝组织进行适当消融，形成安全消融边缘，从而可以最大程度地降低肝内转移和(或)微血管侵犯的风险。但是,消融区域周围非肿瘤组织充血引起的炎症反应会掩盖局部肿瘤复发的证据，因此须严格对比影像结果明确有无复发依据。该文就目前影像学检查对肝癌消融治疗后的疗效评价进行综述，并探讨安全消融边缘对于降低局部肿瘤复发率的重要意义。

关键词：原发性肝癌；消融；安全消融边缘；影像学监测

我国是肝癌高发国家，每年发病及死亡人数都占全球一半以上，严重威胁着我国人民的健康和生命[1]。目前，手术切除仍是肝癌首选的治疗方式，但对于巨块型肝癌、肿瘤数目多、存在门静脉及肝静脉等血管侵犯、肝外转移以及肝储备力差的患者，无法进行手术切除治疗[2]。随着医学影像学及介入治疗学的进步，局部肿瘤微创治疗得到快速发展，其中包括经皮无水乙醇和乙酸注入、微波消融治疗、射频消融治疗及氩氦刀消融治疗等[3]。这些简单、安全、有效的治疗方式大大提高了肝癌患者的生存率，尤其是针对具有肝硬化基础的患者。其高重复性对于控制肝内复发有很高的治疗价值[4]。

肿瘤消融是否精准对于监测肿瘤复发意义重大，因此术前、术中及术后检查要做精确对比、评价。常用来诊断肝癌及评估治疗效果的影像学检查包括对比增强超声、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[5-6]。但有时超声、CT及MRI结果并不一致，因此必须熟识肿瘤消融后各种影像学表现的情况，这样才能准确地评价治疗效果，探测有无新发及复发灶。

1原发性肝癌消融治疗后复发的危险因素分析

原发性肝癌大多数情况下通过门静脉引起肝内转移。病灶范围大、门静脉受侵以及肝内转移是根治性治疗后肿瘤复发的最常见因素。一项前瞻性研究显示，直径<2 cm的肝癌肝内转移发生率为10%，其中27%发生门静脉侵犯；直径≤3 cm的肝癌中19%可以检测到肿瘤周边存在卫星灶[7]。另一项研究报道，结节直径≤3 cm的肝癌中有59.1%发现存在5 mm的肝内微转移灶，尤其在单结节肝癌中，此发生率可达到78%。结节直径<2 cm 以及在2～3 cm的肝癌发生微血管转移的发生率分别为17%和20%[8]。Esnaola等[9]报道了结节直径<2 cm以及在2～4 cm的肿瘤发生微血管转移发生率分别为25%和31%。肿瘤越大，分化程度越低，进展越快，越容易引起术后早期局部肿瘤复发。

2原发性肝癌局部消融治疗后效果评价

消融治疗的技术有效性根据术后影像学检查进行评价，一方面消融区完全覆盖肿瘤，另一方面消融边缘要充分。安全的消融边缘需要消融至肿瘤旁的肝组织，是在坏死灶及未被消融的正常肝组织之间。消融治疗的技术成功是指消融区域超出肿瘤边缘至少5 mm的距离而构成消融安全边缘。局部肿瘤复发与安全边缘是否达到5 mm有很大的相关性。Kudo[5]研究显示，接受消融治疗的肝癌患者中消融边缘≥5 mm的2年局部复发率为2.6%，而<5 mm的复发率可达20.8%(P<0.01)。另一项报道称,局部肿瘤复发的高危因素包括肿瘤的大小(>2.3 cm)，消融边缘不充分以及多发肿瘤[10]。CT引导下肝癌消融消融可避免局部容积效应所带来的误差，因此安全边缘较清晰。另外，原发性肝癌的肿瘤标志物包括甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体以及异常凝血酶原等[11]。完全消融后，上述标志物的水平一般可以降到正常值范围，而在肿瘤出现复发倾向时其水平往往会再次升高。但其敏感性及特异性较差，不能完全替代影像学检查[12]。肿瘤复发在影像学上表现为异常强化区域再次出现。初次治疗的患者需每3～4个月进行一次影像学评估，若随访2年仍未复发，则间隔时间可以适当延长[13]。

3肝癌局部消融治疗后的影像学表现

3.1CTCT检查具有快速、清晰、具体、量化等优点，术后增强CT检查常用于判断消融效果。注入造影剂后组织显影是否良好，与动脉血流量、毛细血管通透性、灌注率以及血管外、细胞外空间大小等有关。消融效果可通过对比消融治疗前后的CT表现，观察肝脏血管及实质的影像变化进行评价。消融治疗的技术有效性体现在CT显示的消融区域应同时涵盖原发灶并具备充分、安全的消融边缘。Sala等[14]报道，Child-Pugh 评分以及消融治疗的完整性可以作为判断生存率的危险因素。在Child-Pugh分级为A级的肝癌患者中，治疗应答与非应答患者的5年生存率相差20%(42%比18%)，而Child-Pugh分级为B级的肝癌患者中，应答与非应答患者的3年生存率相差达20%(42%比16%)。

典型的原发性肝癌CT表现为造影剂的“快进快出”，即动脉期病灶绝大多数可见到明显强化，门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降，平衡期肝实质进一步增强，密度较门静脉期继续增高。而热消融治疗(包括射频消融及微波消融)后病灶周围组织出现热损伤可以引起局部炎症反应，主要是由于反应性组织充血引起的外周炎症反应，其在CT上的表现为密度一致的强化区，包绕整个消融区域，而未消融的残余灶或复发灶表现为局部的、不规则的强化。因此，炎症反应显示的强化区域可能影响消融治疗结果的判断。Mikami等[15]报道，有17.5%的患者病灶情况存在局部肿瘤复发，出现局部不规则强化改变，其中40.6%存在动脉血管增生引起动门静脉瘘，可引起静脉期显影，表现为邻近低密度坏死区出现楔形强化区域，而11.9%的患者没有动脉血管增生表现，静脉期病灶密度降低。局部肿瘤复发的非典型强化表现提示消融不完全，容易引发肿瘤转移。因此，如果消融术后CT表现仍有不均匀强化，则须术前术后严格对比，来决定是否进一步治疗。

与单独消融治疗相比，肝动脉导管化疗栓塞术联合消融治疗可以显著改善治疗效果[16]。一方面，栓塞供应肿瘤的血管支，阻断肿瘤供血，同时局部高浓度化疗药物灌注杀伤，大部分肿瘤可发生坏死；另一方面，在行射频消融或微波消融时可以降低以热沉降效应为主的灌注性冷却,从而改善消融条件。通过碘油沉积显像可以观察到大肿瘤的卫星灶，同时可以作为真实肿瘤边缘的标记，且往往大于术前CT显示的范围。

3.2超声超声具有实时成像、多角度探测、安全、廉价的优点，是引导消融治疗的主要方式。超声造影有助于确认肿瘤的实际大小与形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌及卫星灶，为制订消融方案可以提供较可靠的参考依据并评价治疗效果。

超声造影剂由气体装芯的微泡组成，采用变性的白蛋白、脂质体、多聚体以及各种表面活性剂等材料所包裹。微泡爆破产生谐波，肿瘤回声信号为高次谐波，而正常组织回声则没有，大大提高了超声造影时信号的分辨率。造影谐波成像空间分辨力高，在流速极慢的情况下就可识别微泡发出的信号。因而，能够观察肝癌患者局部复发的血流供应。据统计，B超对活性原发性肝细胞癌的检出率为83.5%，超声造影为93.2%[17]。Kim等[18]报道，通过术后行对比增强超声检查与术后1个月随访行CT检查评价消融效果的一致性达99%，其灵敏度、特异度以及精确度分别为95.3%、100%和98.1%。对于多血管支的肝癌患者来说，对比增强超声与动态CT的检出率基本相符，但缺点是它很难显示安全消融边缘。Zhou等[19]发现，对比增强超声下肿瘤与正常肝组织界限不清。因此，增强超声与CT检查对于评价消融治疗效果具有互补性。

第二代超声造影剂为包裹高密度惰性气体(不易溶于水或血液)为主的外膜薄而柔软的气泡，直径一般为2～5 μm，稳定时间长，振动及回波特性好，包括八氟丙烷、六氟化硫、全氟丁烷等。以全氟丁烷为例，其有两个优点：①进行实时血流影像；②低声功率下重复扫描时稳定的Kupffer显像。运用全氟丁烷的对比增强超声检查在早期血流相时可以显示高回声区，在kupffer显示邻近肝实质异回声区。另外，肝癌残余灶在kupffer相显示为局部缺损，提示全氟丁烷再灌注有引起血管增生的可能[20]。应用动态对比增强超声判断消融治疗后是否存在局部肿瘤复发目前也得到广泛认可。

3.3MRI与CT成像相比，MRI拥有最佳的软组织对比度且可以获得斜切平面或真正地采集三维体图像。其具有较高的组织分辨率及空间分辨率，并可进行冠状位、矢状位成像且无辐射危害，同时MRI表现和组织病理学表现的相关性强，所示肿瘤消融范围与病理解剖实际范围的差异不超过2 mm，对疗效的评价较超声和CT更加敏感。此外，MRI是目前唯一具备实时温度监测功能的影像学技术。近些年随着MRI技术的不断进步，使MRI能在一次呼吸控制的过程中快速获取全肝的图像，并精确展示肝癌的血供及增强方式。

目前MRI肝细胞特异性对比造影剂已在临床上得到应用，用于检测局部肝脏结节性改变。注入此类造影剂后观察肝脏信号发生变化，即增加病灶与正常肝组织的对比度，能更容易地发现病灶，并能清晰显示消融术后的消融边缘。钆塞酸二钠是一类顺磁性对比造影剂，增强扫描后正常肝细胞因摄取对比剂致T1缩短而在T1加权时呈高信号，异常肝细胞则因摄取较少或不摄取而呈相对低信号。肝脏相位显像可以用来区分血管假象(如动静脉瘘引起血流分流、门静脉阻塞、非门静脉内脏血管、肋软骨挤压等)与血流供应较多的肿瘤。一项最新的研究称[21]，有超过10%的血管假象在肝细胞相位显像呈低密度，类似于肝癌结节的构型和信号强度。因此，该造影剂下肝脏MRI表现并不能精确评估消融术后局部肿瘤复发情况。另一类造影剂为超顺磁性氧化铁对比剂，其主要显示肿瘤组织特异性的信息。Koda等[22]术前静脉内注射铁羧葡萄胺(0.016 mL/kg)20～60 min，术后7 d行MRI检查，由于超顺磁性氧化铁对比剂保留在消融肝实质内，所以术后MRI检查会提示肿瘤的高信号区，周边消融边缘显示低信号区，可以进行消融边缘的分级评估，能更早地检出复发灶的存在，对监测消融后肿瘤复发有启示作用。

4小结

存在卫星灶或微血管侵犯是引起肝癌消融后复发的主要原因，精准消融要求足够范围的安全消融边缘来降低肿瘤复发率。然而，消融治疗过程中会经常引起消融区外周边缘的炎症反应，其非典型的影像学表现常引起误诊。所以通过影像学检查观察肝癌的复发需严格对比消融前后情况，并结合临床检查做好随访。

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Local Ablation Treatment Effects and Imaging Evaluation for Primary Liver CancerZHAOPeng，ZHENGJia-sheng.(CenterforInterventionalOncology,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Abstract:Local ablation therapy has been widely used in the treatment of primary liver cancer because of its fast,safe and effective features.It is well known that 70% of liver blood supply is from the portal system,so intrahepatic metastasis of liver cancer almost all happens through this way.The evaluation and monitoring of local tumor recurrence after ablation is needed to know whether local ablation is accurate.The complete ablation of the tumor must include appropriate formation of the safety edge after ablation therapy,in order to completely cover the tumor area and minimize the risk of intrahepatic metastasis and/or microvascular invasion.However,the hyperemia-induced inflammatory response in the non-tumor tissue region after ablation would hide the evidence of local tumor recurrence,so it is most necessary to contrast imaging results in order to find the recurrence evidence.Here reviews the current imaging studies to evaluate the efficacy of ablation for liver cancer after treatment,and discuss the the significance of ablation safety edges for reducing the local recurrence rate.

Key words:Primary liver cancer; Ablation; Ablation safety edge; Imaging monitoring

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-20编辑：伊姗

基金项目：“十二五”国家科技支撑计划(2012BAI15B08)；国家自然科学基金(81472328)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.021

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4088-03