简化泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎临床分析

张呈浦　王　勇　马新爱　郑州人民医院眼科，河南省郑州市　450003



简化泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎临床分析

张呈浦王勇马新爱郑州人民医院眼科，河南省郑州市450003

摘要目的：探讨简化泪囊鼻腔吻合术的方法、技巧及疗效。方法:对43例(45只眼)慢性泪囊炎采用简化泪囊鼻腔吻合术的疗效进行观察和分析。结果:术后随访3~16个月，治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，复发1只眼，占2.2%。总有效率为97.8%。结论:简化泪囊鼻腔吻合术手术操作简单，缩短了手术时间，手术成功率高。

关键词慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术简化

慢性泪囊炎是眼科常见病之一，通常需要手术治疗。泪囊鼻腔吻合术对治疗慢性泪囊炎有其他方法无法替代的优势[1]，但由于传统的泪囊鼻腔吻合术方法复杂、操作不易掌握、费时、易出血，术后吻合口易阻塞，影响手术成功率。笔者2011年9月-2012年7月对43例(45只眼)慢性泪囊炎采用简化泪囊鼻腔吻合术，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组43例(45只眼)慢性泪囊炎患者年龄最大63岁，最小21岁,平均年龄(42.17±10.23)岁。其中双眼2例4只眼；单眼41例41只眼。病程最短3个月，最长8年。

1.2入选标准有溢泪、溢脓等病史；压迫泪囊区有脓性或黏液分泌物溢出；冲洗泪道：分别自上、下泪点进针可至骨壁，冲洗液上冲下返，下冲上返，无液体入咽；泪道CT造影+三维重建提示泪小管、泪囊形态正常，鼻泪管阻塞。排除泪点闭锁和位置异常、泪小管阻塞；严重的心脑血管疾病及鼻腔疾病等。

1.3术前准备所有患者均签署手术知情同意书。术前3d抗生素滴眼液滴患眼，5次/d。呋麻滴鼻液滴患侧鼻腔，5次/d。术前30min庆大霉素冲洗泪道，泪囊注入少量美兰，0.1%肾上腺素液和丁卡因液等量混合液蘸湿的纱条填塞患侧中鼻道。2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合做滑车下神经和筛前神经及眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉。

1.4手术步骤距离患眼内眦5mm处与泪前嵴平行的方向，沿皮纹做弧形切口，从内眦韧带上方约2mm处切开，长约15mm。钝性分离皮下组织，暴露内眦韧带，沿泪前嵴稍偏向鼻侧的骨面，切开骨膜，分离骨膜暴露泪囊窝内侧骨壁，向后分离至后泪嵴，向下至鼻泪管入口处的内下眶缘。在泪囊窝的前下侧壁做15mm×10mm椭圆形大小的骨窗，做鼻黏膜“工”切口，在相应的位置做泪囊黏膜“工”切口，庆大霉素液冲洗泪囊后，吻合道内置橡皮引流条至鼻腔，引流条顶端用褥式缝线经泪囊顶部、皮下至眉弓内侧皮肤穿出，结扎于小棉垫上。泪囊后瓣和鼻黏膜后瓣对合、压平于橡皮引流条下。经皮肤进针，泪囊和鼻黏膜前瓣用5/0丝线水平褥式缝合3针，皮肤切口上、下各间断缝合1针。术眼加压包扎。

1.5术后处理术后静脉滴注抗生素3d，口服云南白药胶囊等。鼻腔滴呋麻滴鼻液5次/d。3d后打开包扎。庆大霉素注射液、地塞米松注射液与少量呋麻滴鼻液冲洗泪道，隔日1次。7d拔除橡皮引流条，拆除皮肤缝线。

1.6疗效判定标准治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅。有效：稍有溢泪，无脓性分泌物，冲洗泪道通畅。无效：溢泪程度无减轻，伴有脓性分泌物，冲洗泪道不通畅。

2结果

术后随访3~16个月，平均随访7.5个月。治愈41只眼，占91.1%，有效3只眼，占6.7%，复发1只眼，占2.2%。总有效率为97.8%。

3讨论

慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病，是眼部感染灶，不仅对生活和工作造成影响，更可能因结膜囊长期处于带菌状态，极易引起化脓性感染，导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。所以应高度重视慢性泪囊炎对眼球造成的潜在威胁[2]。

泪囊鼻腔吻合术是1904年Toti第一次报告[3]，手术目的是在泪囊内侧与鼻腔间建立新通道，代替闭塞的鼻泪管，解除泪囊长期积脓的隐患，恢复排泪功能[4]。泪囊鼻腔吻合术很好地利用了重力作用及呼吸时鼻腔的正负压变化完成引流[5]。但传统的泪囊鼻腔吻合术存在操作复杂、出血多、时间长、吻合困难等问题，因此笔者对传统的泪囊鼻腔吻合术进行了简化，主要体现如下。

手术的成功首先由术前对泪道局部解剖的了解，手术适应证的把握决定。本组43例45只眼适应证掌握准确，均有明确的泪道冲洗结果，可靠的影像学检查等，特别是泪道CT造影及三维重建。泪道CT造影及三维重建实现了对泪道矢状位和冠状位的连续性观察[6]，较之前的泪道CT、泪道X线照影，其优点不仅是高分辨率，无组织重影，图像清晰，更可以立体地显示泪道及相邻结构的解剖关系(诸如：是否阻塞、阻塞的位置及性质、泪囊的大小、泪道膜性结构的变化、鼻腔结构的变化等)，提高诊断准确率，有利于治疗方案设计[7]，提高手术成功率。

术中仅做泪囊、鼻黏膜前瓣吻合，而后瓣对合、压平于橡皮引流条下。靠引流条的固定，能保证后瓣的愈合。与传统术式相比，简化了手术程序，操作简单，缩短了手术时间，减少了线头引起的肉芽组织增生发生。

经皮肤将泪囊、鼻黏膜前瓣吻合，与眼轮匝肌、皮肤一起褥式缝合，不进行逐层缝合,使前瓣悬吊于眼轮匝肌和皮肤上；因缝合时是将前瓣与肌层、皮肤一起缝合，线结在皮肤外，拆线后不留任何线头。与传统术式相比不但在吻合阶段节省了手术时间，更好的防止前瓣下陷与后瓣粘连，吻合腔闭塞，同时避免线头残留引起肉芽组织增生[8]。

术中吻合道内置橡皮引流条，引流条用褥式缝线穿过泪囊顶部，固定在眉弓内侧皮肤。用橡皮引流条做吻合道填塞物，首先取材方便、经济，取一次性橡胶手套，剪取合适宽度，制成橡皮引流条。其次，抽出橡皮引流条简单、安全，剪断眉弓处固定线结，既可从鼻前庭很顺利的抽出橡皮引流条，避免传统术式抽纱条时，创口痂皮撕脱，引起出血、疼痛，破坏吻合道愈合。更重要的是术中放置橡胶引流条，起到支撑、引流积血和渗出物，保持吻合道通畅，防止吻合口粘连闭塞的作用。

术中不剪内眦韧带较传统术式剪断内眦韧带，避免了剪断内眦韧带使泪囊吸引泪液流入鼻腔的唧筒作用减弱[9],提高了手术成功率。

术后用抗生素和呋麻滴鼻液冲洗泪道，能够减轻、消除泪囊黏膜、鼻黏膜水肿，促使上皮加速生长，有助于泪囊腔内残留积血和渗出物的排出，减少吻合腔粘连，防止骨孔闭塞。

另外，手术中骨孔的大小也是手术成败的关键[10]。骨孔较大，则术后阻塞的机会少[4]。骨孔大，鼻黏膜面积也大，做成的黏膜瓣也大，吻合就容易，也不易发生吻合口堵塞。本组43例45只眼中1只眼术后2个月复发，考虑术中骨孔制作困难，孔径小，吻合瓣小，吻合口逐渐闭塞。骨孔的大小达到15mm×10mm最为适宜[4]。骨孔的位置过高、过低、过前、过后均不利于术中吻合，术后可能出现引流不完全。骨孔上界要达内眦韧带下缘，下达鼻泪管上口，后达泪后嵴，前界达泪前嵴前2~3mm[4，9]。

简化泪囊鼻腔吻合术简化了手术操作程序，缩短了手术时间，减少了术中、术后并发症，提高了手术成功率，弥补了传统泪囊鼻腔吻合术的不足，有传统术式不可比拟的优势，更适合在基层单位推广普及。

参考文献

[1]陈炜，王智.泪道阻塞性疾病治疗方法新进展〔J〕.国际眼科杂志，2008，5 (8)：1015-1016.

[2]惠延年.眼科学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：55.

[3]王国华，王磊，王佩衡.实用泪器手术学〔M〕.北京：中医古籍卫生出版社，1996：184.

[4]李绍珍.眼科手术学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2000:203-204.

[5]范先群，肖彩雯.鼻泪管阻塞的治疗〔J〕.眼科，2009，6 (18)：374-375.

[6]胥利平，陶海.泪道影像学检查的研究进展〔J〕.眼科新进展，2008，10(28)：790.

[7]Rached PA,Canola JC,Schluter C,etal.Computed tomograhic-dacryocystography(CT-DCG) of the normal canine nasolacrimal drainage system with three-dimensional reconstruction〔J〕.Vet ophthalmol,2011,14(3):174-179.

[8]陶海，罗启相.经皮肤悬吊前瓣式泪囊鼻腔吻合术75例报告〔J〕.眼外伤职业眼病杂志，1998, 6(20)：629.

[9]王成业.眼手术并发症原因与处理〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，1998: 143-145.

[10]李凤鸣，赵光喜.眼科手术并发症与处理〔M〕.昆明：云南科技出版社，2000: 51.

(本文通讯作者：张呈浦)

(编辑杨阳)

收稿日期2015-03-02

中图分类号：R777.2+3

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)11-1493-03