白内障超声乳化人工晶体植入术221例疗效观察

段绍兰

（临沧市凤庆县人民医院 眼耳鼻喉科，云南 临沧 675900）

白内障是眼科常见疾病，也是主要的致盲眼病之一，主要表现为患者的视力下降，严重者可导致失明。白内障的病理机制主要是患者机体老化的体现，白内障摘除手术是治疗这种疾病的首选，但任何手术都存在风险，白内障术后也存在如玻璃体出血、术后炎症及感染等并发症，对患者而言，会产生心理和生理的严重影响[1]。在超声乳化白内障吸除术中精确控制超声能量，避免能量的无效逸散是手术者提高乳化效率、减少手术并发症面临的重要问题[2]。深入了解手术各阶段可能出现并发症的种类和情况，并熟练掌握防治措施，对于高质量完成超声乳化白内障吸除手术具有十分重要的意义[3]。

资料与方法 1．一般资料 本组221例（251眼），男100例（110眼），女121例（141眼）年龄4至93岁，平均62岁。老年性201例（228眼），并发性3例（3眼），先天性3例（6眼），外伤性9例（9眼），代谢性5例（5眼）。

2．方法 本组患者全部采用白内障超声乳化联合后房型人工晶体植入。术前局部应用抗生素眼液预防感染。采用表面麻醉或表面麻醉与球周麻醉相结合、儿童实施全麻。用3.2mm穿刺刀于10点半位透明角膜缘穿刺做自行闭合主切口，1.5mm穿刺刀于3点位透明角膜缘穿刺做自行闭合辅助切口，前房内注入囊膜染色剂染色后，再注入粘弹剂，作直径6mm的连续环形撕囊，撕囊过程中，应不断更换牵拉点和撕拉方向，避免向赤道部放射。水分离术:撕开前囊膜后，以注水钝针头自9∶00或3∶00时钟位的前囊膜瓣下注入乳酸钠林格氏液。注水时采用轻轻的脉动方式，借助水的脉动冲击，使前囊膜和囊下皮质分离，核上皮质与核充分分离，以利于随后的乳化的进行。使用美国生产SOVERIGNCompact型超声乳化仪，作超声乳化。乳化头有隔热及降温的硅胶保护，切口无热损伤。平均超声能量及作用时间分别为Ⅱ级核18.8%，55s；Ⅲ级核21.0%，1min40s；Ⅳ级核26.5%，2min48s；Ⅴ级核38.7%，3min20s。如何将整个晶状体核依次乳化并吸出，是一个非常复杂的问题，除要求有熟练的基本操作技术以外，还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善，针对操作中遇到的各种情况如核硬度的不同，创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性，在整体技术中应是相互穿插，相互渗透。比较实用的技术动作有如下几种：

牛角面泡法croissant自晶状体正中开始，分别向两侧偏外下方雕刻，形成牛角面包样沟槽，加宽加深到一定程度后，旋转180°，再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除。旋转木马法carousel将晶状体中心部雕薄后，乳化头退于上方瞳孔级；中断灌注，同时以乳化头稍向下倾斜，随着晶状体核上极翘起，顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核，晶状体核将以旋转木马方式旋转，被由外向内逐层乳化吸除。

切削翻转法chip and flip将晶状体正中雕薄成碗状后，使其翻转，从后面将核的其余部分乳化吸除。

雕刻翘起法sculpt and tilt将晶状体正中雕薄成碗状后，自上方将残余薄片翘起，并逐一乳化吸除。

分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作，不断加深加宽，直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽，再借助辅助器械与乳化头协同，将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除。

十字交叉法crisscross是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作，作成十字形沟槽后，借助辅助器械将其分成4块，而后依次将碎块乳化吸除。

拦截劈裂法stop and chop在高负压低能量条件下，将乳化头直接插入晶状体核部分，自辅助切口伸入特制器械如chopper，从核下极绕过，向乳化头固定方向劈切，使之裂开。旋转一定角度重复这一动作，可使晶状体核劈成若干碎块，然后将其逐一乳化吸除。

切削劈裂法chip and chop先将核正中部削薄成碗状，然后借助特别器械，采取近似于拦截劈裂的方法，将残余部分劈裂成若干碎块，再依次乳化吸除。

晶体核乳化吸出后，用I/A清除残留皮质，以机械注-吸器清除皮质，其基本操作原则与手动注-吸器大致相同，惟吸力较大，极易吸破后囊膜，操作时应十分小心。注入粘弹剂后植入人工晶体，植入硬晶状体扩大切口后囊袋内植入,植入软晶体直接用推注器植入囊袋内，I/A清除粘弹剂，使前房恢复并切口闭合。行白内障超声乳化术[4]及人工晶体植入术，均为后房型人工晶体。

术中注意事项：切口必须规范，过大会因为漏水而难以保持正常前房深度，过小将使灌注淤塞，影响乳化头冷却和前房形成；靠前将影响操作；靠后易引起出血。整个操作应在有足够的前房深度下进行，注意保护角膜内皮和瞳孔缘。一旦吸住虹膜，应即刻启动回吐功能，避免牵拉和继续操作。操作中一旦发现后囊膜破裂，应停止乳化，检查破损部位及程度并采取相应的保护措施，切忌试图用乳化头清除脱出的玻璃体。雕刻是在负压吸引条件下进行的动作，切不可力图提高效率而压迫或推动晶状体核，这样作极易使晶状体核或碎块被压入玻璃体腔。超声能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，应根据核的硬度作恰如其份地设定。在雕刻中，亦要根据不同部位、推进速度、吃进深度等随时调整脚踏板3档位深度，这种情况有如司机靠踩油门调整车速一样。晶状体核碎块如残存于眼内，会引起术后持久的炎症反应，故应彻底清除。由于小碎块随行能力差，故可随湍流激过滚动，难于捕捉。此时应停于2档注-吸位，靠负压吸牢碎块后，再以极小的超声能量将其乳化吸除。一旦晶状体核掉入玻璃体腔，不可以乳化头伸入玻璃体腔试图去吸晶状体核，因此时玻璃体会堵塞入口。如旋以超声能量，核非但不会被拉回，反而会被弹出，应予避免。此时应取出乳化头，按常规方法将碎块取出。

术后处理：术后给妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，6次/d；角膜水肿的患者加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼。

结 果 1．术后视力 术后随访1月至24月，221例（251眼）术后视力低于4.5（51眼）占20%，4.5至4.6（60眼）占24%，4.7至4.9（109眼）占44%，5.0以上（31眼）占12%。

2．术后并发症 本组221例（251眼），其中有31例（35眼）（14%）出现角膜水肿，给妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼，21例（22眼）（63%）3d后水肿消失；10例（13眼）（37%）7d后水肿控制。

讨 论 白内障（Cataract）晶状体混浊称为白内障。老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养不良等可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加，丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。白内障超声乳化技术是显微手术的重大成果，自1967年美国的KELMAN医生发明了第一台超声乳化仪并用于临床，之后经过众多眼科专家30多年不断改进、完善，白内障超声乳化技术已成为世界公认的、先进而成熟的手术方式。超声乳化目前在发达国家已普及，我国自1992年开始引进并推广。进行手术时，在术眼角膜或巩膜的小切口处伸入超乳探头将浑浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后，借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出，同时保持前房充盈，然后植入人工晶体，使患者重见光明。超声乳化技术真正实现了切口小，无痛苦，手术时间短，不需住院，快速复明的手术理想。

白内障超声乳化人工晶体植入术与传统手术相比，具有以下优点：术后反应更轻，视力恢复更好；术后散光小，且更利于矫正或控制术后散光；手术时间短，切口小、疼痛轻，光损伤减少；手术创伤小，术后恢复快；术后用药剂量小，时间短。手术控制更好，安全性提高，并发症减少；无须等待白内障成熟才能施行手术，避免了在漫长的等待过程的种种不便与痛苦。

［1］户龚岚，孙兴怀．白内障及青光眼术后眼内炎应用复方双氯芬酸钠治疗的临床评价[J]．眼外伤职业眼病杂志，2007,29(12):927-929.

［2］郑延川．超声乳化白内障吸除人工晶体植入术角膜内皮损伤分析[J]．检验医学与临床,2009,6(15):1226-1227.

［3］何守志．超声乳化白内障吸除手术的并发症及其处理[J]．中华眼科杂志，2000,36(5):395-400.

［4］JACOBIPC,DIETLEIN TS,LUEKE C,et al.Multifocal intraocular lens implantation in patientswith traumatic cataract[J]．Ophthalmology,2003,110(3):531-538.