原发性肺淋巴瘤CT诊断

孙文健，郭 飞，尹光平

（1．云南省第一人民医院 放射科，云南 昆明 650031；2．云南省交通中心医院 放射科，云南 昆明 650041）

淋巴瘤包括何杰金淋巴瘤（Hodgkin'Slymphoma，HI） 和非何杰金淋巴瘤（non-Hodgkin'S lymphoma，NHL），是全身性淋巴组织的恶性肿瘤。可以单独侵犯淋巴组织，也可以合并侵犯全身各个脏器，包括肺部。淋巴瘤肺部改变分为原发性和继发性两类。原发性是指仅有肺实质的改变而无纵隔、肺门和其他部位淋巴瘤改变，非常罕见，仅占4%。继发性淋巴瘤是指肺组织内淋巴瘤同时伴有纵隔、肺门淋巴结病变或胸部以外的淋巴瘤，比较常见。

资料与方法 本组85例中男43例，女42例，年龄最小15岁，最大61岁，平均年龄46.2岁。53例以咯血痰就诊，32例以发低热进行检查时偶然发现。85例均摄有胸部正侧位片，64例行病灶断层扫描，21例行单纯CT平扫。85例中51例经纤支镜活检病理诊断，34例经手术后病理诊断。

结 果 有12例体质为恶液质，轻度贫血貌，低热，53例咯血痰，均为痰中带血丝，85例2～3次痰脱落细胞学检查均为阴性。X线表现84例均摄有胸部正侧位片，43例中央型，41例周围型。病变位于右肺53例，左肺31例。

病理及免疫组织化学检查结果：85例肺组织病理均提示大量淋巴细胞浸润，并可见核异型细胞，为B细胞来源；免疫组织化学检查结果示85例CD20、CD79a均为阳性，CD10、CD5均为阴性；61例患者CD3阳性；4例病变伴发血管周及间质淀粉样变物质沉积，刚果红染色阴性，诊断为轻链沉积症。19例AE1/AE3阳性，1例伴有纵隔淋巴结肿大，经病理证实没有肿瘤浸润。

讨 论 恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，肺内原发性恶性淋巴瘤属于少见疾病，发病率较低。影像学表现无特异性，肺原发性淋巴瘤几乎都为非何杰金氏淋巴瘤，大部分为低度恶性，组织学上多为粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue MALT淋巴瘤（B细胞型），其中肺内又称为支气管相关淋巴样组织（bronchus-associated lymphoid tissue，BALT淋巴瘤）。形态学分以下4种类型：结节肿块型、肺炎肺泡型、间质型（支气管血管淋巴管型）、粟粒型（血行）。结节肿块型最常见，单发或多发，肺部位于肺野内带或胸膜下，边界模糊，可见支气管气相，部分病灶可见空洞及液气平面。肺炎肺泡型为沿肺段或肺叶分布模糊斑片影，可见支气管气相，空洞。间质型表现为弥漫分布的细小或粗糙网状结构或网状结节，或呈毛玻璃样变。粟粒型呈直径小于1cm的多发小结节，边界粗糙。多数病例有多型表现。淋巴瘤细胞侵犯支气管黏膜上皮形成特征性淋巴上皮病变，可造成支气管狭窄甚至完全阻塞，造成肺实变和不张。病变更倾向于沿着支气管血管束周围、小叶间隔及胸膜下的淋巴管浸润，支气管腔通畅或仅轻度狭窄，随病变进展，小叶间隔受侵增厚，以致溢入肺泡内形成实变。影像上形成网状结节影，在实变肺叶内看到支气管充气征。本组2见到肺炎肺泡型为主，同时有间质型改变。肺MALT淋巴瘤以往曾与肺假性淋巴瘤相混淆，随着免疫组织化学和分子生物学的飞速发展，对该病的认识不断提高[1]。在2000年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类中，将其命名为“黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤”。幽门螺杆菌感染，自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等易合并肺MALT淋巴瘤……尤其是干燥综合征，2008年的一项病例对照研究的荟萃分析表明干燥综合征患者罹患MALT的风险很高，相对危险度为30.6，95%可信区为12.3～76.1。由于对干燥综合征易合并淋巴瘤的认识较为充分，本研究中2例患者患有干燥综合征多年，故结合CT改变，提出了淋巴瘤的诊断。但1例幽门螺杆菌感染和I例类风湿关节炎患者，虽然CT征象比较典型，但因对这方面认识不足而误诊。

淋巴瘤在胸部平片、CT表现多样，无特异性，需和肺内其他常见疾病鉴别[2]。病变实变且见支气管充气征时，需与大叶性肺炎鉴别；当沿支气管血管束浸润形成沿纹理分布小片状阴影时，又似小叶性肺炎。肺炎一般都有明显典型症状，白细胞数增高，治疗后明显吸收好转，可资鉴别。肺炎型细支气管肺泡癌的支气管充气征多呈“枯树枝”状，病人呼吸困难，咳泡沫样痰且痰中可查到癌细胞。结节病症状较轻，多表现为肺门对称性淋巴结增大，纵隔内淋巴结增大少见。当肺内出现多发结节或粟粒样改变时，肺门淋巴结可缩小，后期病变以肺纤维化为主[3]。本病呈良性过程，有自然愈合倾向，与肺淋巴瘤病程长且病情渐重不同。当肺野内出现孤立性圆形或类圆形肿块，边缘比较光整、清楚，质地均匀，偏向肺野的中外带，特别经动态观察生长缓慢时，除分化较好的肺癌外，还应想到本病的可能。

综上所述，当肺内出现多边缘欠清或周围呈毛玻璃样改变大结节，同时有沿纹理分布的片状、网织小结节样改变，抗炎、抗结核治疗无效时，应考虑到原发性肺淋巴瘤。

［1］COOBY M,WHIPPE,BULIMOREJ,et al.CTappearances of lymphoma in thelung[J]．Clin Radiol,1990,41(1):232.

［2］CORDIER JF.Primary pulmonary lymphomas:a clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients[J]．Chest,1993,103(1):202.

［3］FISHMAN AP．Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders[M]．第3版．西安：世界图书出版公司，1998：1865-1874.