晚期膀胱癌化疗的护理体会

辽宁省人民医院泌尿外科(10016)王淑梅 刘 珍 安 康 程 红 王雪松 刘 鹏 姚 雷

膀胱癌是我国泌尿生殖系最常见肿瘤，且有逐年增加的趋势。对于晚期膀胱癌，吉西他滨联合顺铂化疗方案(GC方案)是标准的一线治疗［1］，已广泛应用于临床。自2009～2013年我们采用GC方案治疗26例晚期膀胱癌，取得较好疗效，本文就其护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例患者，男19例，女7例。年龄56～82岁，平均76岁，均经病理组织学证实为膀胱尿路上皮癌，7例为初治晚期患者，19例接受过手术及膀胱灌注治疗。临床分期为Ⅲ～Ⅳ级。预计生存期＞3个月，无化疗禁忌。

1.2 化疗方案 吉西他滨1200mg/m2于第1天、第8天。30分钟静滴，顺铂75mg/m2，21天为1个周期，根据患者耐受情况及疗效，疗程4～6周期。

2 护理体会

2.1 心理护理 本组病例均为晚期膀胱癌患者，患者此前多次接受临床干预，对治疗前景信心不足，同时害怕化疗的副作用，如呕吐、脱发等，容易出现焦虑、恐惧的心理，影响治疗。护理人员必须及时了解患者的心理活动，给予精神上的安慰和鼓励，化疗进行前，向患者解释化疗的目的和优点、简单操作步骤及可能出现的各种不良反应，使患者有充分的心理准备。鼓励未接受过化疗的患者与接受过化疗的患者相互交流，促进患者克服化疗反应，减轻患者的恐惧、焦虑情绪，以积极有效地配合治疗。

2.2 饮食及生活指导 在化疗的同时，指导患者进行科学合理的饮食治疗，会有助减轻化疗的毒副反应，提高患者化疗耐受性及生存质量。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，少食多餐，不吃陈旧变质或生冷硬刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，建议患者选择胃肠道症状轻的时间进食。化疗用药当天，把早饭提前、晚饭拖后，拉开反应时间，清淡饮食，减少进食量，可有效地减轻化疗所致呕吐等消化道症状。

2.3 化疗前准备 在使用化疗药物之前，护士应熟悉化疗药物的作用原理、毒性作用及处理对策。了解患者的基本生理指标(如血常规、肝肾功能等)及心肺功能。

2.4 化疗中配合 使用化疗药物应严格执行“三查”“七对”制度，注意无菌操作原则，密切观察脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，加强巡视，发现问题及时向医生汇报，注意患者水化利尿并严格准确记录尿量。预防药物外溢及静脉炎，因为治疗是长期的，要注意保护血管，穿刺时应由远而近，由背侧而内侧，尽量采用上肢穿刺，尽量不采用下肢静脉给药，以免引起下肢静脉血栓。如药物发生外漏，立即停止用药并更换输液部位，局部可用生理盐水或0.5%的普鲁卡因局部封闭。如发生静脉炎，可采用热湿敷。用药前后必须用生理盐水50mL冲洗管道，防止化疗药物停留于浅静脉中刺激血管，引起局部组织坏死。由于吉西他滨具有独特的自强作用，在细胞内浓度高，维持时间长，组织分布广泛，一次用量不能太大，并应在30分钟内滴完，静滴速度太慢可增加药物毒性，所以在滴注时应加强巡视，严格遵医嘱调节速度，以保证药物应均匀滴入，不可忽快忽慢。为预防本品的肾脏毒性，给药前2～16小时和给药后至少6小时之内，必需进行充分的水化治疗，并注意患者的心肺功能。指导患者化疗前多饮水，并于顺铂化疗前后予以等渗盐水或葡萄糖液静脉输液水化治疗，化疗前后使用甘露醇利尿治疗，保证尿量＞100mL/h，每日尿量2000～3000mL。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。顺铂为高致吐风险化疗药物，易发生急性呕吐、迟发型呕吐，并能诱发预期性呕吐和顽固性呕吐，使用时需联合使用强效止吐剂。我院顺铂化疗前30分钟予以5-羟色胺受体拮抗止吐剂昂丹司琼及皮质激素地塞米松，化疗后30分钟予以多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺治疗，基本可控制呕吐发生。顺铂静滴时需避光，并避免采用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物。

2.5 化疗后护理 化疗后，需监测血常规、肝肾功能及心肺功能，指导患者饮食，观察药物的不良反应，并予以及时处理。

2.6 不良反应的观察及护理

2.6.1 胃肠道毒性反应及护理 顺铂是导致化疗患者发生恶心呕吐最严重的化疗药物之一，化疗期间应密切观察患者进食情况、呕吐情况，一般出现恶心、呕吐的时间为用药后1～2小时，可延续到24小时或更长时间，个别患者一次化疗后出现呕吐事件，之后极易发生预期性呕吐及顽固性呕吐，故对顺铂化疗前后，予以昂丹司琼-地塞米松-甲氧氯普胺三联止吐，必要时可加用苯二氮卓类药物四联止吐，结合饮食调节，能收到良好的效果。本组患者出现胃肠道反应13例，其中呕吐6例，出现中重度2例，经对症处理好转。

2.6.2 肾脏毒性反应及护理 顺铂对肾脏的毒副作用较大，化疗前需常规检查肾功能及尿常规，化疗期间行水化治疗，需大量饮水及输液，化疗前后可以利用甘露醇利尿，以利于顺铂的排泄，水化利尿过程中注意观察心肺功能及血清电解质。定期检测血清电解质、肾功能情况。本组病例经积极预防，无1例出现肾脏损害。

2.6.3 造血系统的毒性反应及护理 GC方案极易出现骨髓抑制，导致白细胞减低及血小板下降［2］，故化疗期间应密切观察患者有无发热寒战、牙龈出血、皮下瘀斑等现象。定期检查白细胞及血小板计数，若白细胞、血小板过低，及时给予粒细胞集落刺激因子及注射用重组人白介素-11等治疗，并根据骨髓移植程度，调整下次化疗药物剂量，并决定是否预防使用粒细胞集落刺激因子或注射用重组人白介素-11。严格执行消毒隔离措施，定期空气消毒，防止感染。本组11例出现中重度造血系统的毒性反应，其中Ⅲ～Ⅳ度白细胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ度血小板下降7例，通过及时给予相关药物或减少化疗药物用量，骨髓抑制得以解除，保证了患者的安全及下一个周期的治疗。

3 讨论

吉西他滨在细胞内经过核苷激酶的作用转化成具有活性的二磷酸(dFdCDP)及三磷酸核苷(dFdCTP)，吉西他滨的细胞毒作用就是由于dFd-CDP和dFdCTP抑制DNA合成，从而引起细胞凋亡。顺铂是铂的金属络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDP～DNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。吉西他滨及顺铂联合治疗可以增强两者细胞毒性作用，同时也增加治疗的副作用。晚期膀胱癌应用GC方案化疗，有效率在50%～70%，毒性较高。但在化疗期间只要采取相应措施，结合其药代动力学特点严格掌握用药原则，就可以保证化疗的顺利完成，达到良好的效果。

［1］Von der MH，Hansen SW，Roberts JT，et al.Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate，vinblastine，doxorubcin，and cisplatin in advanced or matastatic bladder cancer:results of a large，randomized，multinational，multicenter，phaseⅢstudy［J］.JClin Oncol，2000，18(17):3068

［2］A damo V，Magno C，Sp italeri G，et al.PhaseⅡstudy of gemcitabine and cisplatin in patients with advanced or metastatic bladder cancer:long-term follow-up of a 32week regimen［J］.Oncology，2005，69(5):391