论男性乳腺发育症临床研究进展

鲍　旭　孙　强　郭春利　孟祥朝

天津市第三中心医院普通外科　300170

综述与进展

论男性乳腺发育症临床研究进展

鲍旭孙强郭春利孟祥朝

天津市第三中心医院普通外科300170

摘要男性乳腺发育症(Gynecomastia, GYN)是指男性乳腺组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一组疾病，该疾病在年轻男性中的发病率高达38%，占男性乳房疾病的60%~80%。并且有逐年增加的趋势，所以本文将从病因、诊断、治疗三个方面详细阐述男性乳腺发育症的研究现状及进展，希望对临床研究有所帮助。

关键词男性乳腺发育症病因诊断治疗

男性乳腺发育症(GYN)是由于生理性或病理性等因素引起的男性体内雌、雄激素比例失调，进而导致乳腺组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的疾病。近年来随着人民生活水平的提高和生活模式的转变，该疾病的发病率在逐年增加，占男性乳房疾病的60%~80%[1~3]。由于该类疾病存在形体上的缺陷，使得患者产生较大的心理压力和较重的精神负担，并且常常伴有抑郁症和焦虑症的发生。当前，国内外的研究机构对该类疾病的研究上已经取得了很大的进步。本文将从病因、诊断、治疗三个方面进行详细的阐述男性乳腺发育症的研究现状及进展。

1病因

目前，在临床上将男性乳腺发育症分为四种类型：生理性、病理性、药物性、特发性。

1.1生理性生理性的男性乳腺发育一般常见于新生儿时期、发育期和老年期。新生儿期的乳腺发育大多受母亲体内胎盘雌激素影响而致，通常经过2~3周的时间会自行消退[4]。发育期的男性乳腺发育症可能与肾上腺激素、生长激素、性激素对腺体的刺激有关，发病率会随着年龄的增长而呈上升趋势，一般开始于10~12岁，在13~14岁达到高峰，16~17岁会完全恢复正常，而青春期男性表现为持续性的乳腺发育不足5%[4]。老年期男性乳腺发育是由于正常激素成分的改变而引起的[5]，血浆睾丸激素下降而黄体生成素升高，导致血浆中雄激素/雌激素的比率也下降，这些变化均可引起老年男性的乳腺发育，研究显示在70岁时有50%的男性血浆游离睾酮浓度低于正常水平。

1.2病理性病理性男性乳腺发育症的病因尚不明确，通常认为主要是由于各种因素导致体内内分泌紊乱进而引起雌激素与雄激素比例失调而致。该病常见于睾丸功能减退、垂体功能减低、Kallman综合征、肝病、垂体肿瘤、甲减、营养不良、甲亢、雌激素替代治疗下丘脑肿瘤及长期服用某些药物等患者[1]以及长期不良饮食习惯引起的肥胖患者[6]。

1.3药物性在临床上，发现由于长期服用某些药物容易引起内分泌系统功能障碍，性激素代谢异常，导致雌激素水平过高从而产生男性乳腺发育症。临床上将这些导致男性乳腺发育症的药物按作用机制主要可以分成以下类型[7]：

1.3.1增加血清催乳素水平：如抗精神分裂类药品(利培酮)、多巴胺受体抑制剂(多潘立酮)、中枢性降压药(甲基多巴)等。

1.3.2抑制雄激素作用：如抗抑郁症药(异丙肼)、解热镇痛类药物(阿司匹林)、前列腺治疗药物(非那雄胺)、降血脂药物(辛伐他汀)、利尿降压药(螺内酯)、抗肿瘤药(长春新碱)等。

1.3.3雄激素受体拮抗剂：如抗组织胺药(雷尼替丁)等。

1.3.4扰乱内分泌：如抗抑郁症药(氯丙咪嗪)等。

1.3.5影响性功能：如抗躁狂症药(碳酸锂)、去甲肾上腺素能神经阻滞药(利血平)、肾上腺素受体阻断药(吲哚拉明)、钙拮抗剂(硝苯地平)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)、抗菌药(甲硝唑)等。

1.4特发性文献报道称约有50% 以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因，测定的各种激素均为正常，虽然一些患者曾有过轻度的内分泌异常情况，但是找不到确凿的证据，临床上将这类找不到明确原因的情况可以诊断为特发性男性乳腺增生症。

2诊断

2.1诊断依据男性乳腺发育症患者的症状表现为双侧或者单侧的乳房显著发育、肥大、增生。一般触诊有乳腺弥漫性肿大、质地相对较硬，在乳头周围可触及圆盘状硬性结节，乳晕区出现扁圆形肿块，多数肿块为无痛性，少数伴微痛不适或轻微压痛[8]。

2.2鉴别诊断

2.2.1假性男性乳腺发育：假性男性乳腺发育是指因为脂肪沉积而不是腺体增殖造成的乳房增大。这种情况的患者多见于全身性肥胖，并没有乳房的触痛或疼痛，二者的鉴别可以通过体格检查得出结论。

2.2.2男性乳腺癌：男性乳腺癌患者以老年男性居多，触诊常可触及边界不清的质硬肿块，有时会有乳晕皮肤粘连和腋窝淋巴结肿大，极少数会有乳头溢液的出现。X线检查可见肿块多呈偏心性，边缘不清，毛刺状伸展；临床上的诊断通常是做病理切片检查和细针穿刺细胞学检查[9]。

2.3诊断方法男性乳腺增生较女性乳腺增生的诊断较难，因为男性患者通常是以乳房包块来就医检查，而男性乳腺组织本身就少，如不仔细区别，经常被诊断为包块，造成误诊[10]。近几年影像学及细胞学检查的应用为乳腺肿块诊断提供了新颖便捷的手段。

2.3.1影像学：目前临床上乳腺疾病常采用的影像学检查方法包括超声诊断、X射线诊断和CT诊断。(1) 超声诊断：超声诊断对于鉴别脂肪成分和腺体成分方面有很大的帮助，并且可直观的显示乳腺大小、形态和内部回声；同时，具有高分辨率的彩色高频超声多普勒，在检查男性乳房是否存在肿块、肿块所处的组织层次以及肿块的良恶性等方面具有很高的诊断与鉴别价值[11]。所以，乳房超声检查以简便、准确度高、无创等优点，为男性乳腺增生的诊断、鉴别诊断提供了重要依据。(2) X射线诊断：有文献报道[12]，乳腺钼靶摄影被认为是诊断乳腺肿块的首选方法。男性乳腺发育症典型钼靶X线表现为弥漫性大片腺体状影，类似于女性的致密型乳腺腺体；或表现为乳晕后结节状、肿块状致密影，境界较清，可呈分叶状改变，小焦点放大摄影可清楚看到均匀分布走向乳头的导管结构和/或呈均质纤维组织[13]。此外也有人认为，该类疾病的检测方法上，不仅因为X线摄影的放射性对人体有损害，也因为男性乳房体积小，所以做钼靶X线摄影有很大的难度。(3) CT诊断：杨连发等[14]认为CT 对男性乳腺发育症有明确诊断作用，比钼靶检测更具有诊断价值。该病症的CT一般表现为肢部和体部的弥漫性增大，变丰满，边界不光滑，肢部粗细不均；而正常的男性乳腺呈单侧肢体型或人字型，肢体部向后外或内方较均匀地逐渐变细，体部的形态均匀、规整。CT诊断具有较高的密度分辨力和空间分辨力，特别是螺旋CT具有快速扫描和容积取样的优点，已广泛用于乳腺病变的检查。

2.3.2细胞学诊断：在临床上男性乳腺增生患者经常会采用细针穿刺细胞学检查。临床上通过对病因的讨论中获悉，绝大多数男性乳腺增生症患者不需进行手术治疗，而采用细针穿刺学检查就能够较为准确地区别乳腺细胞的单纯性增生、不典型增生和癌变的类型，由此笔者认为通过细胞学的诊断可以为临床制定合理的治疗措施提供更加可靠的依据。

3治疗

笔者对文献中的治疗方法进行研究，发现目前对于男性乳腺发育症的治疗主要可归结为病因治疗、药物治疗和手术治疗三大方面。由一些疾病引起的继发性男性乳腺发育症，如甲亢、睾丸肿瘤、肝病及垂体病变等，应该针对病因对其进行治疗。

3.1西药治疗药物治疗通常是在发现疾病的早期以及腺体增生的开始阶段最有效，而腺体增大超过一定时间(一般为1年)，腺体将发生间质的玻璃样变、组织纤维化，导致对药物的反应性严重降低[15]。目前临床主要应用：

3.1.1雄激素制剂类：双氢睾酮庚烷盐(Dihydrotestosterone heptamoate)，直接作用于靶细胞，不受芳香化酶的作用，疗效较好；睾酮(Testosterone)，对有睾丸功能减退的患者有良好的疗效，同时也需要注意睾酮可能转化为雌激素，进而使男性乳腺增生的病情加重；达那唑(Danazo1)，可以减轻乳腺发育的程度并减少疼痛，但会出现恶心、水肿、体重增加、脂溢性皮炎等副作用。

3.1.2雌激素抑制剂类：如三苯氧胺(Tamoxifen，他莫昔芬)、克罗米芬(Clomiphene)、托瑞米芬(Toremifene)等。有报告显示每天口服20mg他莫昔芬3个月，男性乳腺发育症部分消退率为80%，完全消退率为60%[4]。

3.1.3封闭疗法：有报道称，通过在男性乳房发育症患者的乳腺表面注射强的松龙，发现7d后产生了明显的效果，经过1~4次的治疗后，所有病例乳腺肿块和疼痛全部消失，治愈率为100%。

3.2手术治疗临床上对以下患者通常考虑手术治疗[16]：(1)持续24个月或乳房增生多年不消退者；(2)有症状者；(3)有恶变危险者；(4)药物治疗无效者；(5)感到精神负担，影响美观，要求手术者。

随着医学水平的进步和生活水平的提高，手术治疗的方法也不再单一，在传统的手术方式上逐渐完善。

3.2.1开放式手术：开放式手术在男性乳腺发育症的治疗上是最传统的手术方式，这类手术往往适合于腺体型患者，一般采用皮下乳腺切除术，该方法包括乳晕半环形切口、经乳晕切口、经腋窝切口、双环形切口等。它的优点是手术操作简单、切除彻底。它的缺点是切口大，术后瘢痕明显，给患者带来很大的心理负担。理论上，该手术方法适用于所有需要外科手术治疗的男性乳腺增生症，但考虑到外观因素，笔者提倡SimonⅡB类中等程度乳房增大伴有多余皮肤和Ⅲ类重度乳房增大伴明显多余皮肤，类似于下垂的女性乳房，RohriehⅢ类重度肥大伴轻度下垂(>500g) 腺体或纤维和Ⅳ类重度肥大伴重度下垂腺体或纤维的患者采用此术式。

3.2.2抽脂术：抽脂术是通过负压吸引而去除乳腺实质和乳房皮下脂肪的方法，该方法通常在乳晕边缘、乳晕内、乳房外下方、乳房下皱襞等处进行入路，与传统开放式手术相比，抽脂术具有简单易行、不易留疤、组织创伤少、术后恢复快等优点而更易被患者所接受。

脂肪抽吸术仅适用于脂肪型的男性乳腺增生症患者，而对于腺体型患者不适用，且抽吸不全会残留部分残余组织，容易复发。有报道显示，通过在超声的引导下使用抽吸法能够清除纤维化腺体。

3.2.3腔镜手术：以往开放式切除术的切口尽管很大，但对于乳房边缘的操作，仍是在盲视下进行，易产生止血不彻底、去除组织不均匀、术后皮肤不平整[17]。20世纪八十年代以来，腔镜技术的应用范围越来越广泛；在外科整形治疗中，腔镜技术不仅能避免损害血管神经，降低出血及血肿的几率，而且其创伤小、切口瘢痕隐蔽性强，具有较好的美容效果，使其在临床中取得了较为满意的效果。

3.2.4微创旋切手术：乳腺微创技术(Mammotome) 起源于美国，开始是作为乳腺肿块活检穿刺之用，目前该方法在我国治疗男性乳腺发育症患者中也起到了有效的治疗作用[18]。该手术具有精确定位、操作简单、切口微小、手术损伤小、感染机会少、美容等优点。随着人们对手术外观及效果重视程度的加深，该技术更容易被患者接受。

微创旋切手术的应用, 其意义不仅仅在于为乳房手术增加了一种新的方法, 而是使乳腺外科向微创、美容方向发展, 相信这种术式在我国将会有较好的应用前景[19]。

3.2.5抽脂联合腺体切除术：近些年来，抽脂联合腺体切除术在国内较为推广，该方法既能彻底切除腺体，又能达到很好的美观效果。此方法主要用于腺体脂肪型患者[20]，优点是外观自然、切口小、术后疤痕不明显。此外，Voigt等[21]认为，单纯抽脂术去除腺体不充分，术后复发率达35%，而同时合用开放腺体切除术，复发率<10%。

综上所述，临床上对男性乳腺增生患者的发病因素有了更深度的了解与解析，CT、X射线、超声等诊断方法的应用亦为治疗该疾病提供了可靠的依据。而具体选择哪种方法对患者进行治疗，可以综合发病原因、以往采用的治疗方法、患者对外观的要求、乳房的大小、有无多余的皮肤、肥大乳房的组织结构等多方面因素进行考虑，从而制定出最合适的治疗方案。

参考文献

[1]刘明,李孟圈,苏静,等.男性乳腺发育症病因探讨〔J〕.肿瘤基础与临床,2013,26(2):146-147.

[2]张虎,徐降兴.乳头乳晕复合体切口治疗男性乳房发育症的体会〔J〕.疑难病杂志,2010,9(12):937.

[3]陈荔忠,陈琼霞.112 例男性乳房发育〔J〕.中华内分泌外科杂志,2009,3(3):200-205.

[4]Braunstein GD.Clinical practice.Gynecomastia 〔J〕.N Engl J Med,2007,357(12):1229-1237.

[5]周正波,王永胜,左文述.男性乳房发育症与男性乳腺癌〔M〕//现代乳腺肿瘤学.第2版.济南:山东科学技术出版社,2006：1324-1338.

[6]蔡景龙,杨加峰.男性乳房发育症病因病理学研究现状〔J〕.中国实用美容整形外科杂志,2005,16(3):169-171.

[7]杨朋彬,张晓丽,徐燕.导致男性性功能障碍和促乳腺发育的药物〔J〕.药学实践杂志,2005,23(4):213-215.

[8]陈荔忠,陈琼霞.112例男性乳房发育症〔J〕.中华内分泌外科杂志,2009,3(3):200-205.

[9]王丽.男性乳房发育症诊断治疗的临床研究〔D〕.济南:山东大学,2012.

[10]张丽华,罗孝蓉.超声诊断男性乳腺增生6例的心得体会〔J〕.健康必读杂志,2011, (12):239.

[11]郑瑜，郑丽，刘晓庆.彩色高频超生对男性乳房肿块的诊断价值〔J〕.西部医学,2008,20(6):1262.

[12]孙子渊,叶林，译.男性乳房发育的处理〔M〕//乳腺病学.第3版.济南:山东科学技术出版社,2006:67-74.

[13]朱永霞,燕小朋,李梅.男性乳腺发育症钼靶X射线分析〔J〕.中华全科医学,2010,8(4):501-502.

[14]杨连发,雷亿成.乳腺肿块的CT和钼靶摄影分析〔J〕.实用放射学杂志,2004,20(12):1127-1129.

[15]Gikas P,Mokbel K.Management of gynaeeomas-tia: an update〔J〕.Int J Clin Praet,2007,61(7):1209-1215.

[16]张杨,谢洋春.保留乳头小切口乳腺切除术治疗男性乳房发育症〔J〕.中国实用医药,2007,2(2):40-41．

[17]周演铃,立春.53例乳腔镜下治疗男性乳房发育症的手术配合〔J〕.护理实践与研究,2010,7(18):114-115.

[18]李文仿,欧琴,王耕,等.超声引导下mammotome微创旋切在乳腺不可扪及肿块切除中的应用〔J〕.现代肿瘤医学,2010,18(8):1536-1537.

[19]孙登华,孙光,孙亮,等.超声引导下麦默通旋切系统治疗男性乳腺发育症60例〔J〕.中华普通外科学,2015,9(1):51-53.

[20]邓萌,马桂娥.男性乳腺发育症的外科进展〔J〕.中国美容医学,2014,21(4):679-681.

[21]Voigt M,Walgenbach KJ,Andree C,etal.Minimally invasive surgical thera py of gyneeomastia: liposuctionand exeresis technique〔J〕.Chirurg,2001,72(10):1190-1195.

(本文通讯作者：孟祥朝)

(编辑杨阳)

收稿日期2015-10-14

中图分类号：R58

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)24-3339-03