不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较

杜国明

[摘要] 目的 比较腹腔镜胆道探查术（LCBDE）、常规开腹胆道探查T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果和安全性。 方法 整群选取2010年11月—2014年11月期间该院收治的42例胆囊结石合并胆总管结石行常规开腹胆道探查T管引流术患者作为开腹组，选取43例胆囊结石合并胆总管结石行LCBDE术患者作为LCBDE组，对比手术效果。 结果 LCBDE组手术切口平均长度（3.12±1.53）cm、术后并发症2.33%、手术平均时间（96.31±26.43）min、术后通气平均时间（1.22±0.43）min分别低于开腹组（11.63±1.69）cm，、19.05%、（121.39±26.87）min、（3.12±0.45）min，P<0.05。 结论 LCBDE书在缩小手术切口、降低术后并发症、缩短手术时间和术后通气时间等方面优于开腹组，值得临床对手术方法继续探讨和研究。

[关键词] 腹腔镜胆道探查术；开腹胆道探查T管引流术；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（c）-0066-02

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety between laparoscopic common bile duct exploration surgery （LCBDE） and conventional open bile duct exploration and T-tube drainage in the treatment of gallbladder combined with common bile duct stones. Methods 42 patients with gallbladder combined with common bile duct stones undergoing conventional open bile duct exploration and T-tube drainage between November 2010 and November 2014 were assigned to open group， and other 43 patients undergoing LCBDE in the same period were assigned to LCBDE group. The outcomes were compared. Results The average length of incision [（3.12 ± 1.53） cm vs （11.63 ± 1.69） cm]， postoperative complications （2.33% vs 19.05%）， average operation time [（96.31 ± 26.43） min vs （121.39 ± 26.87） min]， and mean postoperative ventilation time [（1.22 ± 0.43） min vs （3.12 ± 0.45） min] were all lower in the LCBDE group than in the open group，P<0.05. Conclusion To conventional open bile duct exploration and T-tube drainage， CLBDE is superior in reducing incision length， postoperative complications， operative time and postoperative ventilation time， therefore it is worthy of further research.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration surgery； Open bile duct exploration and T-tube drainage； Gallstones； Common Bile Duct Calculi

胆囊结石合并胆总管结石是临床治疗较为棘手的一种普外科疾病，传统开放手术对患者的创伤较大，术后恢复相对缓慢。因此，寻求一种创伤小和恢复快的手术方式成为临床研究的主要方向。随着现代医学向微观方向发展，微创外科具有创伤微小、机体恢复快和安全可靠等优势[1]，该研究者整群选取2010年11月—2014年11月期间该院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者85例为研究对象，比较腹腔镜胆道探查术（LCBDE）、常规开腹胆道探查T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为整群选取2010年11月—2014年11月期间该院收治的85例确诊胆囊结石合并胆总管结石患者，经腹部彩超、CT或磁共振胰胆管造影等影像学检查确诊，符合《黄志强胆道外科》[2]中关于胆囊结石、胆总管结石的诊断标准，排除手术禁忌症和无法判定疗效等患者，按照手术方式分为两组，即开腹组和LCBDE组。开腹组42例，其中男23例，女19例；年龄33～64岁，平均（44.91±5.54）岁；结石最大直径0.21～0.73 cm，平均（0.55±0.17）cm；结石数量1～4个，平均（2.43±0.55）个；伴有黄疸病史19例。LCBDE组43例，其中男23例，女20例；年龄31～65岁，平均（44.94±5.55）岁；结石最大直径0.20～0.75 cm，平均（0.56±0.17）cm；结石数量1～4个，平均（2.45±0.55）个；伴有黄疸病史20例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 开腹组 全面评估病情后拟定手术计划，全身麻醉，在患者右肋缘下斜切口做一纵行切口，切口长度约8～21 cm，常规探查胆管、结石和胆囊等腹部情况，按照手术计划解剖、分离胆囊三角区域，将胆囊管及其动脉进行游离，游离过程中注意对腹腔组织的保护，常规将胆囊动脉切断，并在胆总管5 mm位置进行结扎，施术者将胆囊管常规切断，剥离胆囊床并止血，将胆囊前壁显露并切开，将胆总管结石用石钳取出，反复用生理盐水清洗胆总管，确定无残留结石后留置T管，缝合切口并留置引流管[3]。术后，所有患者根据病情需要在3d左右拔除引流管，在术后2～3周末行影像学检查已确认结石清除干净，常规术后4周末拔除T管，并观察手术效果。

1.2.2 LCBDE组 全面评估病情后拟定手术计划，全身麻醉，行LCBDE治疗，患者保持头抬高25°左右、身体左倾20°体位，施术者在患者肚脐上缘1 cm位置做切口，提起腹壁后插入气腹针以充入气体造气腹，保持腹内压在1.87 kPa，按照腹腔镜四孔操作法，在腹腔镜监视下插入套管，常规置入电凝钩和抓钳，将胆囊动脉和胆囊管分出后确认三管关系（肝总管、胆总管和胆囊管），然后夹闭胆囊管并切断，将胆囊床剥离后，电凝止血并取出胆囊组织做病理学检查。施术者经胆总管切开取出结石后，将胆囊三角充分暴露后检查胆总管情况，探查肝内外胆道，并留置T管。施术者用注水试验检查胆总管缝合情况，常规留置引流管[4]。术后，所有患者根据病情需要在3 d左右拔除引流管，在术后2～3周末行影像学检查已确认结石清除干净，常规术后4周末拔除T管，并观察手术效果。

1.3 观察指标

观察术后两组患者手术切口大小、术后并发症发生率、手术时间和术后通气时间等指标。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t校验，计数资料采用%表示，比较采用χ2校验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切口和手术时间

手术结束后，LCBDE组手术切口平均长度（3.12±1.53）cm明显低于开腹组（11.63±1.69）cm，差异有统计学意义（t=24.348 8，P<0.05）。LCBDE组手术平均时间（96.31±26.43）min明显低于开腹组（121.39±26.87）min，差异具有统计学意义（t=4.3382，P<0.05）。

2.2 手术并发症

开腹组并发感染5例，胆管狭窄2例，胆瘘1例；LCBDE组发生感染1例。LCBDE组术后并发症2.33%（1/43）明显低于开腹组19.05%（8/42），差异有统计学意义（χ2=46336，P<0.05）。

2.3 术后通气时间

LCBDE组术后通气平均时间（1.22±0.43）min明显低于开腹组（3.12±0.45）min，差异有统计学意义（t=19.9048，P<0.05）。

3 讨论

胆囊结石是普外科常见的一种胆道系统疾病，单一部位结石相对少见，多数情况下是几种部位在同一患者中同时存在，而合并胆总管结石的患者约占结石患者的10%左右，且呈逐年上升趋势，可能与我国生活水平和饮食习惯的改善有密切关系[5]。

常规开腹胆道探查T管引流术能够达到治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的目的，但开腹手术本身对腹腔内环境的创伤较大[6]，开腹手术切口较大，术中开腹手术的时间较长，该研究显示开腹组手术切口平均长度（11.63±1.69）cm，手术平均时间（121.39±26.87）min，明显高于LCBDE组，且手术创伤和延长手术时间增加了手术并发症的发生风险，该研究显示开腹组手术并发症19.05%（8/42）明显高于LCBDE组术后并发症2.33%（1/43），尤其对于老年、糖尿病和手术耐受能力比较差等患者术后恢复非常较慢，而长期卧床不利于心肺功能的改善以及后期的康复，术后并发症发生率也较高，与陈超等[7]研究结果基本一致。

随着微创理念在外科的不断推广，LCBDE越来越受到普外科医师的认可，LCBDE术适合原发或继发性胆总管结石、无胆囊炎急性发作和无法完全清除胆总管结石等患者，均可考虑行LCBDE术治疗，但由于腹腔粘连而影响暴露胆管患者应慎重考虑，而对于胆总管直径>1.0 cm患者手术效果基本能够达到手术预期。与传统开腹手术比较，LCBDE术切口长度较小，最大弧形切口在肚脐边缘，术后恢复较快，符合现代美容医学和微创理念，基本可以达到无明显瘢痕的理想效果。由于手术创伤较小，对腹部内环境干扰不大，因此，术后患者恢复较快，且并发症发生率较低。该研究显示LCBDE组手术切口平均长度、术后并发、手术平均时间、术后通气平均时间分别低于开腹组，证实了LCBDE组在促进患者康复方面优于开腹组。部分学者认为[8]经胆囊管取石效果较好，但该研究者认为对于胆囊管暴露不充分，且炎症严重等不适宜胆囊管取石患者应坚持切口胆总管前壁，可考虑在取石后放置T型引流管以保证手术效果。但对于T型引流管放置的时机和时机尚存争议[9]，该研究LCBDE组患者由于腹腔镜对腹腔创伤较小，术后利于T型引流管窦道形成，降低胆瘘等并发症的发生。

综上所述，LCBDE书在缩小手术切口、降低术后并发症、缩短手术时间和术后通气时间等方面优于开腹组，值得临床对手术方法继续探讨和研究。

[参考文献]

[1] 周永平.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术的疗效分析[J].中国临床医学，2013，20（3）：294-296.

[2] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科技出版社，2000.

[3] 黄康泽，姚勇，全勇，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石与开腹手术的临床对比研究[J].中国现代手术学杂志，2012，16（6）：421-424.

[4] 李红阳，周世骥，王薇，等.腹腔镜胆道探查取石术90例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2012，15（4）：323-324，330.

[5] 于江涛，黄强，王军.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报，2012，47（5）：615-617.

[6] 黄燕金.腹腔镜胆总管切开取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响[J].中国医药导报，2014，11（20）：44-47.

[7] 陈超，徐金玉，常永欣，等.腹腔镜胆道探查取石胆囊切除术治疗胆总管结石疗效分析[J].河南外科学，2014，20（4）：32-33.

[8] 曹辉国.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].宁夏医科大学学报，2012，34（3）：305-306.

[9] 李留峥，向春明，徐雷升，等.腹腔镜胆道探查取石术38例临床分析[J].临床医学，2015，35（1）：103-105.

（收稿日期：2015-06-25）