双水平气道正压无创通气辅助治疗重度子痫前期合并急性心力衰竭临床疗效

包秀芳，孙萍

双水平气道正压无创通气辅助治疗重度子痫前期合并急性心力衰竭临床疗效

包秀芳，孙萍

目的：探讨双水平气道正压（BiPAP）无创通气辅助治疗重度子痫前期合并急性心力衰竭（AHF）的临床疗效。

方法：回顾性分析2008-01至2014-12我科收治的84例重度子痫前期合并AHF患者的临床资料，其中41例采用重度子痫前期及AHF的常规治疗（对照组），43例在对照组治疗基础上加用BiPAP通气辅助治疗（观察组），评估两组患者治疗前及治疗后3 h发绀、呼吸困难、肺部啰音、心率、呼吸、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、pH值及B型利钠肽（BNP）等指标变化情况。

结果： （1）观察组和对照组患者治疗后与治疗前比较：心率（次/min，对照组：90±8 vs 110±14、观察组：80±6 vs 112±12）、呼吸（次/min,对照组：24±5 vs 33±8、观察组：18±4 vs 35±7）、PaCO2（mmHg,对照组：41.3±4.3 vs 48.4±5.6、观察组：29.7±5.4 vs 47.8±3.9）及BNP（ng/L,对照组：87.50±8.00 vs 133.00±8.00、观察组：69.50±8.30 vs 138.00±6.92）均下降，SaO2（%, 对照组：93.0±3.7 vs 80.5±4.7、观察组：97.1±3.4 vs 81.2±4.2）、PaO2（mmHg, 对照组：80.3±5.8 vs 80.5±4.7、观察组：89.1±6.2 vs 53.2±5.4，1 mmHg=0.133 kPa）均升高，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。（2） 观察组与对照组治疗后比较：心率、呼吸、PaCO2及BNP明显下降，SaO2及PaO2明显升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；治疗后两组pH值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：BiPAP辅助治疗重度子痫前期并发AHF可改善患者的心衰症状和低氧血症。其临床意义尚须前瞻性临床研究加以证实。

正压呼吸；子痫；心力衰竭

Objective: To explore the clinical efficacy of positive airway pressure biphasic (BiPAP) non-invasive ventilation for treating the patients with severe pre-eclampsia combining acute heart failure (AHF).

Methods: A total of 84 patients with severe pre-eclampsia combining AHF treated in our hospital from 2008-01 to 2014-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: Control group, the patients received routine treatment for pre-eclampsia and AHF, n=41 and Observation group, based on routine treatment, the patients received assistant BiPAP ventilation, n=43. The changes at before and 3h after treatment of cyanosis, dyspnea, pulmonary rales, heart rate (HR), respiratory rate (RR), arterial oxygen saturation (SaO2), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2), pH value and plasma levels of BNP were compared between 2 groups.

Results:①Comparison of before vs after treatment in both groups: HR (times/min) in Control group (90±8 vs 110±14)and Observation group (80±6 vs 112±12); RR (times/min) in Control group (24±5 vs 33±8) and Observation group (18±4 vs 35±7); PaCO2(mmHg) in Control group (41.3±4.3 vs 48.4±5.6) and Observation group (29.7±5.4 vs 47.8±3.9); BNP (ng/L) in Control group (87.50±8.00 vs 133.00±8.00) and Observation group (69.50±8.30 vs 138.00±6.92); SaO2(%) in Control group (93.0±3.7 vs 80.5±4.7) and Observation group (97.1±3.4 vs 81.2±4.2); PaO2(mmHg) in Control group (80.3±5.8 vs 80.5±4.7) and Observation group (89.1±6.2 vs 53.2±5.4), all P＜0.05. ②After treatment, compared with Control group, Observation group presented obviously decreased HR, RR, PaCO2and BNP; signifcantly increased SaO2and PaO2, all P＜0.05. PH was similar between 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: Assistant BiPAP ventilation may treat the patients with severe pre-eclampsia combining AHF, it could improve HF symptom and hypoxia. The clinical signifcance should be confrmed by further investigation.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1191.)

重度子痫前期并发急性心力衰竭（AHF），可引起肺水肿、心原性休克，甚至猝死，占妊娠合并心脏病4.0%～5.7%，是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。因此，快速有效地改善低氧血症决定着重度子痫前期并发AHF孕产妇的预后。双水平气道正压（BiPAP）无创通气辅助治疗能迅速改善肺通气功能，纠正低氧血症，纠正AHF，成为目前研究焦点[2]。本研究采用BiPAP无创通气辅助治疗重度子痫前期并发AHF取得了良好的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

研究对象：选择2008-01至2014-12内蒙古民族大学附属医院产科收治的重度子痫前期并发AHF的患者84例。其中初产妇36例，经产妇48例；年龄24～42岁，平均年龄（34.6±1.3） 岁；发生AHF的孕周26～37周，平均为（34.5±0.9） 周。纳入标准：符合重度子痫前期的诊断[3]，同时具备AHF诊断[4,5]，包括：（1）突发严重呼吸困难，双肺闻及湿啰音，神志清楚；（2）心率＞100次/min，血压＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸＞20次/min，动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%，动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）＜60 mmHg，B型利钠肽（BNP）＞100 ng/mL；（3）X线胸片示典型肺淤血表现；（4）使用BiPAP呼吸机。排除标准：（1）既往有慢性高血压、肾病或心脏病史者；（2）心原性休克、意识障碍、自主呼吸障碍、严重心律失常、血流动力学不稳定者及需要气道保护者；（3）不能配合无创机械通气、反复呕吐或上消化道出血、面部畸形、上气道机械性梗阻[6]。所有患者按治疗措施不同分为对照组（41例）：采用重度子痫前期AHF的常规治疗；观察组（43例）：在对照组治疗基础上加用BiPAP通气辅助治疗。

治疗措施：对照组：采用重度子痫前期的常规治疗（解痉、降压、镇静、合理扩张血容量及必要时利尿，适时终止妊娠）；AHF的常规治疗包括吸氧、强心、利尿、减轻心脏前负荷、控制感染、改善心肌供血、控制心律失常等。观察组：在对照组治疗基础上加用BiPAP通气辅助治疗。

BiPAP呼吸机的使用方法：呼吸机（美国伟康公司 S/T-D型）为自主呼吸触发式，通气模式实际为S/T模式，呼吸频率16～20 次/min，吸气压（IPAP）8～16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压（EPAP）4～8 cmH2O，呼吸频率14～18 次/min，氧流量4～7 L/min。呼吸机使用过程中密切监测患者病情变化及时调整IPAP、EPAP及氧流量等参数，病情缓解后逐渐降低IPAP、 EPAP及氧流量直至脱机。行BiPAP通气辅助治疗3～4 h后仍不能有效纠正缺氧状态，症状未能缓解，即改用有创通气治疗，以免延误病情[7，8]。

临床观察指标：评估对照组和观察组患者治疗前及治疗后3 h发绀、呼吸困难、肺部啰音、心率、呼吸、SaO2、PaO2、PaCO2、pH值及BNP等指标变化情况。

疗效评定标准：参照文献[9]标准对疗效进行评价。（1）显效：治疗3 h后发绀消失，无明显呼吸困难、两肺啰音消失或显著减少；SaO2＞95%，PaO2＞80 mmHg；（2）有效：治疗3 h后发绀和呼吸困难减轻、两肺啰音减少；SaO2＞90%，PaO2＞60 mmHg；（3）无效：治疗3 h后发绀、呼吸困难、两肺啰音等症状不改善甚至加重；SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg；心跳骤停或自主呼吸节律不齐，出现呼吸暂停或不规则呼吸。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2　结果

两组患者基线资料比较（表1），患者的年龄[对照组（34.2±1.4）岁，观察组（33.7±1.6）岁]、孕周[对照组（33.8±1.2）周，观察组（34.7±0.8）周]、心率、呼吸、SaO2、PaO2、PaCO2、pH值及BNP等基线资料比较差异均无统计学意义（ P＞0.05），均衡可比。

两组患者治疗前后各指标变化比较（表1）：两组患者治疗后与治疗前比较，心率、呼吸、PaCO2及BNP显著下降，SaO2、PaO2显著升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后pH略有升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组与对照组比较，心率、呼吸、PaCO2及BNP明显下降，SaO2及PaO2明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者疗效比较：对照组显效20例，有效11例，无效10例，总有效率75.6%；观察组显效27例，有效15例，无效1例，总有效率97.7%；观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　对照组与观察组治疗前后各指标变化比较

表1　对照组与观察组治疗前后各指标变化比较

注：SaO2：动脉血氧饱和度；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压。与本组治疗前比较*P＜0.05；与治疗后对照组比较ΔP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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3　讨论

妊娠期循环系统的变化随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生相应变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化。妊娠后伴随孕激素水平的升高以及扩血管活性物质的释放，外周血管阻力下降，心率增加以及血容量增加，导致心排出量的增加，自妊娠10周心排出量逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰。心排出量增加为孕期循环系统最重要的改变，有基础心脏病或妊娠期高血压疾病的孕妇易在妊娠、分娩期发生心力衰竭[3]。

重度子痫前期并发AHF的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血[10]。血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和心脏后负荷增加，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿及AHF的发生，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。众所周知，AHF的常规治疗核心是吸氧、利尿剂和血管扩张剂，不首选使用正性肌力药物。除非患者左心室射血分数低、收缩压＜85 mmHg、低灌注或休克时。对于诱因和基础疾病明确的AHF患者，还需积极治疗其基础疾病, SaO2＜90%或PaO2＜60 mmHg的患者，推荐高流量吸氧以纠正低氧血症[11]。对于呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率＞20 次/min 的患者，应考虑使用无创性通气，以改善呼吸困难、纠正低氧血症和高碳酸血症。

BiPAP通气辅助治疗是一种经鼻（面）罩进行的无创通气模式，主要通过以下机制对AHF起辅助治疗作用：（1）增加胸腔内的压力，使静脉回心血量减少，降低左心前负荷。利于缓解肺淤血，增加冠状动脉的灌注，使心脏的供氧提高。（2）增加肺泡正压，降低肺泡及肺间质的渗出，改善通气/血流比例，提高PaO2和SaO2，降低PaCO2，迅速纠正低氧血症和呼吸性酸中毒。（3）降低心室跨壁压，抵消了左心室收缩时要对抗的一部分胸腔负压。反射性抑制交感神经兴奋性，减少肾上腺素释放，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。（4）减少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒。加压的气流又使气道内因心源性肺水肿造成的泡沫破碎，以利换气。低氧纠正后，心肌收缩力增强，心搏出量增加，氧合的提高增强了药物治疗心力衰竭的效果[12]。

本研究显示，AHF早期应用BiPAP无创通气，起效快、疗效可靠，总有效率达97.7%，与常规药物治疗的总有效率75.6%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。BNP是诊断及判断心力衰竭疗效较敏感指标，主要由心室肌细胞产生、释放。文献报道，左心功能不全的严重程度与BNP水平正相关[13-15]。提示BiPAP通气辅助治疗在纠正心力衰竭药物治疗基础上, 能迅速有效的纠正AHF患者的低氧血症,减轻肺水肿，改善心功能[16,17]。本研究为回顾性而非前瞻性是严重不足，回顾性研究收集资料存在偏倚机会大，缺乏严谨的科研设计，由于客观条件的限制，本研究存在一定的不足，缺乏更加客观的量化指标来评价BiPAP辅助通气治疗重度子痫前期并发AHF患者的疗效，希望在今后的研究中予以补充。

由此可知：BiPAP辅助治疗重度子痫前期并发AHF可改善患者的心力衰竭症状和低氧血症。但其临床意义尚须前瞻性临床研究加以证实。

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（编辑：梅平）

Clinical Efficacy of Positive Airway Pressure Biphasic Non-invasive Ventilation for Treating the Patients With Severe Pre-eclampsia Combining Acute Heart Failure

BAO Xiu-fang, SUN Ping.
Department of Obstetrics and Gynecology, Affliated Hospital of National University of Inner Mongolia, Tongliao (028000), Inner Mongolia, China
Corresponding Author: SUN Ping, Email: catbaby0@163.com

Positive-pressure respiration; Eclampsia; Heart failure

028000 内蒙古自治区通辽市，内蒙古民族大学附属医院 妇产科

包秀芳 副主任医师 学士 主要从事妊娠合并内科疾病方面的研究

Email:25738182@qq.com

孙萍 Email： catbaby0@163.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1191-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.014

2015-07-04)