老年女性患者体外循环和非体外循环下冠状动脉旁路移植术近远期预后对比

张继强，张恒，杜俊喆，凤玮

老年女性患者体外循环和非体外循环下冠状动脉旁路移植术近远期预后对比

张继强，张恒，杜俊喆，凤玮

目的：比较老年女性患者在体外循环和非体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）后的近远期临床预后。

方法：分析1999-01至2008-12于阜外医院接受单纯CABG的763例65岁以上老年女性患者的临床资料，根据手术方式，将患者分为体外循环下CABG组（体外循环组，n=331）和非体外循环下CABG组（非体外循环组，n=432），比较两组患者术后30天死亡率、住院期间的临床指标和术后远期的死亡率和主要不良心脑血管事件（MACCE事件：全因死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化）发生率。

结果：与体外循环组比较，非体外循环组患者年龄更大（P＜0.001），脑血管意外比例更高（P=0.023），冠心病家族史（P=0.012）、心绞痛（P＜0.001）及紧急手术（P=0.015）的比例更低，静脉桥远端吻合口数更少（P＜0.001），不完全再血管化率更高（P＜0.001），差异均有统计学意义。多因素Logistic回归模型比较两组患者的术后早期的临床指标，非体外循环组术后30天死亡率（P=0.038），血液制品使用率（P＜0.001），辅助通气总时间超过24小时比例（P＜0.001），肾功能衰竭（P=0.022）、肺部并发症（P＜0.001）和因出血再手术发生率（P=0.021）均较低，差异均有统计学意义。但住院期间所有并发症复合终点（P=0.110）两组间差异无统计学意义。多因素Cox回归模型比较术后远期的临床结局，全因死亡率（P=0.477）及MACCE事件发生率（P=0.265）两组间差异无统计学意义。

结论：非体外循环CABG能降低老年女性患者的术后30天死亡率，同时能减少围术期血液制品的应用，缩短术后辅助通气时间，降低术后早期肾功能衰竭、肺部并发症和因出血再手术发生率。但不能降低远期死亡率和MACCE事件发生率。

冠状动脉旁路移植术，非体外循环；体外循环；老年人；妇女

Objective: To compare the early and long-term outcomes between on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting (CABG) in elder female patients.

Methods: A total of 763 female patients elder than 65 years of age received isolated CABG in our hospital from 1999-01 to 2008-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups according to operational method: On-pump group, n=331 and Off-pump group, n=432. The mortality at 30 days post-operation, in-hospital clinical indexes and long term mortality with MACCE as all cause death, myocardial infarction (MI), stroke and repeated revascularization were compared between 2 groups.

Results: Compared with On-pump group, the patients in Off-pump group had the elder age (P＜0.01), with the higher rate of cerebral vascular accident (P=0.023); less family history of coronary artery disease (P=0.012), angina (P＜0.001) and emergent operation (P=0.015), less venous distal anastomoses (P＜0.001) ; while higher incomplete revascularization (P＜0.001). Logistic regression model comparison indicated that Off-pump group had the lower mortality at 30 days post-operation(P=0.038), less application of blood products (P＜0.001), lower rate of ＞24h mechanical ventilation (P＜0.001), less renal failure (P=0.022), pulmonary complications (P＜0.001) and re-exploration for bleeding (P=0.021). The morbidity of all postoperative complications were similar between 2 groups (P=0.110). Cox regression model comparison showed that long-term all cause mortality (P=0.477) and occurrence of MACCE (P=0.265) were similar between the two groups.

Conclusion: Off-pump CABG would reduce the mortality at 30 days post-operation, have less application of blood products, shorter post-operative mechanical ventilation, less early post-operative renal failure, pulmonary complications and re-exploration for bleeding. While it could not reduce the long-term mortality and MACCE occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1143.)

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的标准外科手术方式，根据术中是否应用体外循环辅助，将手术分为体外循环CABG和非体外循环CABG。非体外循环CABG由于有更少的全身炎症反应和创伤，同时随着非体外循环技术的不断成熟和手术经验的积累，非体外循环CABG在临床上得到广泛开展。普通人群的两种手术方式的对比尽管有大量的文献报道，但两种术式的优劣性仍没有一个明确的共识[1-3]。既往的研究表明，非体外循环CABG可能在某些高危人群中获益[4]。老年和女性患者被认为是手术的高危人群[5，6]。本文旨在对65岁以上老年女性患者进行两种手术方式的近远期疗效对比。

1　资料与方法

临床资料：研究数据来自阜外医院前瞻性连续入选的接受CABG手术的患者数据库。数据库的管理流程和数据核查及完整性等相关信息已在其他已发表论文中详述[7，8]。临床资料的采集参照美国胸外科医师协会数据库（http：//www.sts.org/）的格式和定义采用标准化病例报告表进行采集。术后对患者进行常规随访，随访方式包括鼓励患者回院复查，同时结合规范化的随访信息表对患者进行电话或信函的随访。本研究纳入的患者均于1999-01至2008-12期间于本院连续完成CABG的65岁以上女性，排除标准包括同期行外科心血管手术或联合冠状动脉介入治疗。最终纳入763例患者，其中非体外循环组432例，体外循环组331例。

主要变量定义：不完全再血管化定义为手术远端吻合口数小于冠状动脉病变支数。肺部并发症定义为肺炎、肺栓塞、术后再次气管插管辅助通气或辅助通气时间大于24小时。术后住院期间并发症包括术后所有并发症，主要有：脑卒中、心律失常、低心排综合征、肾功能衰竭、肺部并发症、切口感染、胃肠道并发症、再次手术、心脏骤停、心包填塞、胸腔积液、低氧血症、主动脉夹层、败血症、多系统功能衰竭等。

手术方法：常规进行气管插管静脉吸入复合麻醉。胸骨切开，打开胸腔及心包，两组患者给予不同剂量的肝素化，使用胸骨牵开器暴露手术视野，心肌固定器固定靶血管。体外循环组患者采用标准的体外循环技术。对于常规体外循环下CABG，需进行主动脉和右心房的双腔静脉插管建立体外循环支持，同时在中度低体温（28℃至32℃）下采用顺向、间断冷血灌注液灌注使心脏迅速停搏。非体外循环组在心脏跳动下完成桥血管的吻合。手术取用乳内动脉、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉作为冠状动脉移植材料。

统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差的方式，计数资料采用百分率表示。计量资料满足正态分布应用t检验，否则应用Wilcoxon检验，计数资料应用卡方检验或fisher确切概率法。近期预后对比采用单因素分析和多因素Logistic回归模型。组间生存分析应用Kaplan-Meier分析和log-rank检验，Cox回归模型用以进行风险矫正的远期预后对比，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

基本临床特征分析（表1）：纳入患者的平均年龄（69.17±3.38）岁。与体外循环组比较，非体外循环组平均年龄 [（69.57±3.48）岁vs（68.65±3.17）岁，P＜0.001]、脑血管意外比例（12.3% vs 7.3%，P=0.023）及不完全再血管化率（16.0% vs 4.5%，P＜0.001）均显著增高；静脉桥远端吻合口数[（2.32±0.89）支vs（2.67±0.84）支，P＜0.001]显著减少，冠心病家族史（3.2%vs 7.3%，P=0.012）、心绞痛（15.3% vs 28.4%，P＜0.001）及紧急手术患者（2.5% vs 6.0%，P=0.015）均显著减低，差异均有统计学意义。

表1　体外循环组和非体外循环组患者基本临床特征

表2　术后近期体外循环组和非体外循环组预后对比[例（%）]

术后早期预后比较（表2）：应用单因素分析和多因素Logistic回归分析均发现，非体外循环组与体外循环组比较，术后30天死亡率（0.5% vs 2.7%，P=0.038）、因出血再手术比例（1.6% vs 4.2%，P=0.021）、血液制品使用率（74.3% vs 98.2%，P＜0.001）、辅助通气总时间超过24小时比例（8.3% vs 18.7%，P＜0.001）、肾功能衰竭（1.6% vs 4.2%，P=0.022）及肺部并发症（9.3 % vs 20.2 %，P＜0.001）发生率非体外循环组均较体外循环组明显减低，差异有统计学意义。单因素分析显示，非体外循环组更少应用主动脉内球囊反搏（1.4% vs 4.2%，P=0.015），但经过多因素Logistic回归模型对术前潜在危险因素进行校正后，两组差异无统计学意义（P=0.068）。两组患者在脑卒中、心房颤动等终点事件方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。

术后远期预后比较（表3）：整组患者的随访失访率为2.6%，平均随访时间36.5月（范围3～111月）。以远期死亡率和MACCE为终点事件，风险矫正后，体外循环组与非体外循环组比较，远期全因死亡（HR=0.744，95%CI：0.329～1.681，P=0.477）、心肌梗死（HR=3.506，95%CI：0.701～17.537，P=0.127）、二次再血管化（HR=0.829，95%CI：0.346～1.989，P=0.675）、脑卒中（HR=1.366，95%CI：0.807～2.311，P=0.248）的结局比较差异均无统计学意义，MACCE复合终点事件（HR=1.260，95%CI：0.839～1.891，P=0.265）的对比差异无统计学意义。

表3　术后远期体外循环组和非体外循环组预后对比[例（%）]

3　讨论

本研究探讨了体外循环下CABG和非体外循环下CABG对于老年女性患者的预后影响。我们的研究显示，非体外循环CABG能降低老年女性患者术后30天死亡率，降低术后肾功能衰竭、肺部并发症和因出血再手术发生率，减少术后辅助通气时间和血液制品使用率。但在远期的生存率和MACCE事件的对比上，两种手术对比差异无统计学意义。

对于普通人群两种手术方式的对比，目前仍然没有一个明确的共识。近期的一项前瞻性CORONARY研究结果显示，术后30天、1年的死亡率及主要并发症如心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭的对比差异无统计学意义[1]。文章指出，非体外循环CABG具有较低的桥血管数量和较高的不完全再血管化率，这与我们的结果一致。非体外循环技术本身的难度如手术视野显露差等是其主要的原因。在远期生存率对比上，Kim等[9]的研究指出，非体外循环CABG甚至获得更差的结局，原因可能与再血管化率低有关。

大量研究显示，女性患者比男性患者在CABG术后有更差的预后[10]。相对于男性患者，女性患者年龄大，具有更高紧急手术的比例和更严重的合并症[11]。除此，女性患者较小的冠状动脉直径也可能是影响其预后的因素[12]。另外，女性患者拥有更少的桥血管数量和更高的不完全再血管化率[10]。非体外循环CABG在女性患者中的获益已有多篇文献报道。Eiffert等[13]的研究指出，非体外循环CABG的女性患者术后30天和1年的死亡率更低。Puskas等[14]的研究指出，非体外循环CABG能在近期死亡率和并发症上获益。

对于老年女性患者的两种手术方式的对比鲜有报道，我们的研究增添了这方面资料的不足。我们的研究结果同Puskas等[14]的结果相似。非体外循环CABG能降低术后早期死亡、肾功能衰竭发生率，缩短术后辅助通气时间。我们的研究同时对远期死亡率及MACCE终点事件进行了对比，但非体外循环CABG的近期获益并没有延续到远期。

本研究具有一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，尽管我们采用了统计学矫正方法，但仍有可能存在潜在混杂因素。其次，不同术者手术经验及选择的手术方式不尽相同，这会对手术结果存在影响。另外，我们的样本量较小。

综上所述，非体外循环CABG能降低老年女性患者术后近期死亡率，尽管在远期死亡率和MACCE终点结局事件上，两种手术方式的对比差异无统计学意义，但非体外循环技术因其较少的全身炎症反应和较轻的心脏损伤，仍可以作为其安全有效的外科治疗方式。更严格的随机对照研究需进一步开展。

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(编辑: 汪碧蓉)

Comparative Study on Early and Long-term Outcomes Between On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting in Elder Female Patients

ZHANG Ji-qiang, ZHANG Heng, DU Jun-zhe, FENG Wei.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: FENG Wei, Email: fengwei6869@hotmail.com

Coronary artery bypass, off-pump; On-pump; Elder; Female

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心外科

张继强 硕士研究生 主要研究方向为心血管外科的临床研究 Email：jiqiangzhangdoctor@126.com 通讯作者：凤玮Email：fengwei6869@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1143-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.003

2015-08-10)