步行运动训练在冠心病心力衰竭患者中的临床价值

陈宣兰，江华，钟一鸣，王小萍，危小军，邱悦群

步行运动训练在冠心病心力衰竭患者中的临床价值

陈宣兰，江华，钟一鸣，王小萍，危小军，邱悦群

目的：探讨冠心病心力衰竭患者在常规药物治疗情况下辅以步行运动训练对其疗效的影响。

方法：连续选取我院冠心病心力衰竭患者80例，随机分为两组，运动组40例，男25例，女15例，平均年龄（61.2±9.8）岁；对照组40例，男26例，女14例，平均年龄（58.1±10.9）岁。两组患者均给予心力衰竭常规药物治疗，运动组在常规治疗基础上辅以6分钟步行运动训练。3个月后观察两组患者治疗前、后血浆B型利钠肽（BNP）水平及6分钟步行距离变化情况。

结果：两组患者在常规冠心病心力衰竭药物治疗3个月后左心室收缩未径（LVESD）、左心室舒张未径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、血浆BNP水平和6分钟步行运动试验（除对照组LVESD、LVEDD外）较入院时均有明显改善（P＜0.05)，差异有统计学意义。运动组治疗3个月后LVEF、血浆BNP水平和6分钟步行运动试验较对照组均有明显改善（P＜0.05) ，差异有统计学意义。

结论：步行运动训练可显著提高心力衰竭患者的运动耐量，在冠心病心力衰竭常规药物治疗同时辅以步行运动训练更加有利于其心功能的恢复。应当鼓励冠心病心力衰竭患者进行运动锻炼，以改善生活质量。

冠状动脉疾病；心力衰竭；心脏功能试验

Objective: To investigate the effcacy of supplemental walking training in patients with coronary artery disease (CAD) combining heart failure (HF) under routine medication.

Methods: A total of 80 patients with CAD combining HF were randomly divided into 2 groups: Exercise group, n=40 including 25 male and 15 female at (61.2 ± 9.8) years of age, the patients received additional six-minute walking exercise training based on routine medication and Control group, n=40 including 26 male and 14 female at (58.1 ± 10.9) years of age, the patients received routine medication. All patients were treated for 3 months. Plasma levels of BNP and general conditions at before and after the treatment were compared between 2 groups.

Results: ①After 3 months treatment, both groups had signifcantly improved LVESD, LVEDD, LVEF, plasma levels of BNP and six-minute walk test (except LVESD and LVEDD in Control group), all P＜0.05. ②Compared with Control group, Exercise group showed obviously improved LVEF, plasma level of BNP and six-minute walk test, all P＜0.05.

Conclusion: Walking training may increase the exercise tolerance, which is benefcial to recover the cardiac function in patients with CAD combining HF in addition to routine medication .

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1170.)

冠心病心力衰竭是老年人再住院率和死亡率高的主要因素，如何延缓冠心病心力衰竭的进展和提高冠心病心力衰竭患者运动耐量和改善其生活质量是目前心血管病研究者关注的热点。心力衰竭患者是否应加强运动锻炼是众多学者讨论的焦点。过去一直认为心功能差的患者应避免体力活动或运动，尽量卧床休息，以便减轻症状，防止加重心脏负荷而使心力衰竭恶化。同样有研究指出心力衰竭患者早期活动大腿可以增强利尿和降低血浆B型利钠肽（BNP）水平[1]。而具有冠状动脉狭窄的冠心病心力衰竭患者负荷运动锻炼是否会加重冠状动脉缺血使心功能恶化，目前并不清晰。本研究旨在探讨6分钟步行运动训练是否有利于改善冠心病心力衰竭患者的临床症状和提高运动耐量。

1　资料和方法

1.1研究对象

入选标准：连续2012-01至2014-12在我院住院确诊为冠心病心力衰竭患者80例，随机分为两组，运动组40例，男25例，女15例，平均年龄（61.2±9.8）岁；对照组40例，男26例，女14例，平均年龄（58.1±10.9）岁。所有患者常规行心电图、X线胸片和超声心动图检查，以及甲状腺功能、生化检测等。排除标准：除外急性冠状动脉综合征、未控制的高血压、未控制的糖尿病及先天性心脏病、风湿性心脏病、肥厚型梗阻性心脏病、下肢血管性疾病导致的限制行动和脊柱及下肢骨性疾患等疾病。

1.2研究方法

方案设计：两组患者均规律服用冠心病心力衰竭基础用药，包括抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、他汀类药物等。运动组在服用上述药物基础上，每天早、中、晚进行3次6分钟步行运动训练，即在周围环境相对安静的长廊内，以尽可能快的速度来回走动6分钟，坚持3个月。

6分钟步行运动试验：所有患者入院后均进行6分钟步行运动试验，整个试验步骤严格按照Linke等[2]介绍的方法进行。整个运动试验由同一名医师指导并观察实施，并且确保患者出院后能独立完成其试验，每周打电话随访其运动情况以及有无不适等。

血清BNP水平测定：应用美国雅培公司出品的AXSYM化学发光免疫分析仪，美国雅培公司原装配套试剂盒，化学发光法微粒子酶联免疫定量测定血清BNP水平。

超声心动图检测：采用美国惠普2500超声心动图诊断仪，探头频率为2.5 MHz。测定左心室收缩末径（LVESD）、左心室舒张末径（LVEDD）和左心室射血分数（LVEF）。

观察指标：分别记录两组患者入院时及治疗3个月后 6分钟步行运动距离，以及血浆BNP水平的变化和超声心动图表现。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较（表1）

两组患者6分钟步行运动训练前年龄、性别、高血压史、吸烟者以及LVESD、LVEDD、LVEF、血浆BNP水平和6分钟步行距离，以及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级和用药情况比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者6分钟步行运动训练前一般资料比较(n=40)

2.2两组患者治疗3个月后各项心功能指标比较（表2）

两组患者在常规冠心病心力衰竭药物治疗3个月后LVESD、LVEDD、LVEF、血浆BNP水平和6分钟步行距离（除对照组LVESD、LVEDD外）较入院时均有明显改善（P＜0.05)，差异有统计学意义。运动组治疗3个月后LVEF、血浆BNP水平和6分钟步行距离较对照组均有明显改善（P＜0.05) ，差异有统计学意义。

表2　两组患者治疗3个月后心功能指标比较（n=40

表2　两组患者治疗3个月后心功能指标比较（n=40

注：与同组入院时比较*P＜0.05；与对照组治疗3个月比较△P＜0.05

项目对照组运动组入院时治疗3个月入院时治疗3个月左心室收缩末径（mm）42.5±4.740.8±4.440.9±5.137.7±4.8*左心室舒张末径（mm）56.4±4.755.3±5.954.4±4.551.1±4.1*左心室射血分数(%)37.7±4.042.4±5.7*36.6±3.549.6±5.6*△B型利钠肽(pg/ml)1 56.6±389.7499.5±171.6*1 225.7±482.0385.4±145.4*△6分钟步行距离(m)216.2±52.8236.8±52.7*220.4±54.4276.1±58.6*△

3　讨论

随着我国老龄化的进展，冠心病的发病率逐年升高，而血管再通（冠状动脉支架置入术和冠状动脉旁路移植术等）的治疗降低了冠心病的死亡率。但血管再通后因冠心病心力衰竭的再住院率明显增加，因此，大多数心血管研究者尤为关注如何降低冠心病心力衰竭患者的再住院率。

国内外研究表明，运动锻炼可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的症状[3]，提高其运动耐力，改善生活质量；还证实体育锻炼的效果和药物治疗相似。体力活动不但没有增加因心肌耗氧量所致的身体的不适应，反而增加患者运动耐量。其可能机制为运动增强内皮依赖性的血管扩张，提高骨骼肌代谢，提高运动耐力[4]。6分钟步行运动训练同样可以增强LVEF≥50%的心力衰竭（即射血分数保留的心力衰竭）患者的运动耐力、改善运动功能[5]。我们的研究发现，在冠心病心力衰竭患者中并没有在冠状动脉狭窄的情况下因运动加重心肌需氧量增加，而导致患者出现严重不适症状，相反3个月后患者6分钟步行距离更远。并且症状亦较前有明显改善。其机制可能与运动锻练可改善机体微血管内皮功能和（或）骨骼肌功能有关[6，7]。运动锻练可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改变骨骼肌组织学特点并提高机体抗炎能力[8]，并且动物实验也有类似的结论报道，如运动预处理能改善压力超负荷诱导大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保护作用明显，能够延缓心力衰竭的进程[9]。

6分钟步行运动训练具有简便易行、安全、无创、耐受性好等优点，其运动强度可达到受试者60%～80%的心率储备[10]，目前广泛运用于临床。6分钟步行运动训练是一种次极量级运动负荷，可以给心力衰竭患者的运动强度提供参考。但因本试验样本量较少，尚需临床大规模的研究证实。

[1] Wu Y, Chen B, Hong K, et al. Passive leg movement enhances diuresis and decline of plasma NT-proBNP level in patients with decompensated heart failure Treated with furosemide. Int J Cardiol, 2013, 168: 4289-4290.

[2] Linke A, Schoene N, Gienlen S, et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 392-397.

[3] 曹癸兰, 梁静, 陶宝明. 运动锻炼对心肌致密化不全心力衰竭患者的影响. 护理学杂志, 2014, 29: 22-24.

[4] 樊君娜．运动干预对重度心力衰竭患者康复的影响．护理学杂志, 2009, 24: 30-31．

[5] 任春琦, 张盼, 赵春勇, 等. 6分钟步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭患者运动耐力的影响. 中外医学研究, 2014, 12: 7-9.

[6] 卢甲, 张英杰. 运动对冠心病患者血管内皮功能的影响. 中国循环杂志, 2014, 29 (z1): 8-9.

[7] Brubaker PH, Stewart KP, Haykowsky MJ, et al. Effect of endurance training on the determinants of peak exercise oxygen consumption in elderly patients with stable compensated heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coil Cardiol, 2012, 60: 120-128.

[8] Keteyian SJ, Pina IL, Hibner BS, et al. Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure. J Cardiopuhn Rehabil Prev, 2010, 30: 67-76.

[9] 徐同毅, 韩庆奇, 张本, 等. 运动预处理对压力超负荷诱导的大鼠病理性心肌肥厚的影响. 中国循环杂志, 2014, 29: 728-732.

[10] Toda G, Shibata S, Nakamizo R, et al. Effect of physical exercise training on health-related quality of life and exercise tolerance in patients with left ventricular dysfunction. J Cardiol, 2004, 44: 179-187.

（编辑：漆利萍）

Clinical Value of Walking Exercise in Patients With Coronary Artery Disease Combining Heart Failure

CHEN Xuan-lan, JIANG Hua, ZHONG Yi-ming, WANG Xiao-ping, WEI Xiao-jun, QIU Yue-qun.
Department of Cardiology, The First Affliated Hospital of Gannan Medical College, Ganzhou (341000), Jiangxi, China
Corresponding Author: ZHONG Yi-ming, Email: yimingdoc@126.com

Coronary artery disease; Heart failure; Heart function test

341000 江西省赣州市，赣南医学院第一附属医院 心内一科（陈宣兰、钟一鸣、王小萍、危小军、邱悦群）；武汉亚洲心脏病医院（江华）

陈宣兰 主治医师 博士 研究方向为心力衰竭的发病机制与临床 Email:chenxuanlan@163.com 通讯作者：钟一鸣

Email: yimingdoc@126.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1170-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.009

（ 2015-03-02）