一例患多种基础疾病老年病人的药学服务

沈艳琳，卜书红，黄晓会，姚慧娟（上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海 200092）

一例患多种基础疾病老年病人的药学服务

沈艳琳，卜书红*，黄晓会，姚慧娟（上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海 200092）

老年人；药学服务；临床药师

据统计，到2050年，我国老年人口总量将超过4亿，全国老龄化水平达到30%以上，老年人的健康医疗成为社会关注的问题。老年人患有多种基础疾病，各脏器功能衰退，合并用药多，依从性差等常常造成临床诊疗过程复杂。为了更好地提高药物治疗效果，减少药物相互作用和药品不良反应（ADRs）的发生率，上海交通大学医学院附属新华医院临床药师参与了一例患有多种基础疾病老年病人的临床诊疗过程，提供优质的药学服务，收到了较好的效果。

1 病例简介

男性病人，81岁。近日自觉头晕、乏力，伴恶心，无呕吐，偶感胸闷，无黑朦、晕厥、心悸、气促等不适，来本院就诊，测血压190/70mm Hg，予以硝苯地平片10mg舌下含服，门诊以“高血压病”收入老年医学科病房。既往史：2008年10月因“冠心病、急性心内膜下心肌梗死”于本院行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术，于左旋支完全闭塞处置入支架1枚。高血压病史7年多，近3年服用缬沙坦胶囊80mg，po，qd，血压控制良好；高脂血症史7年，近4年服用辛伐他汀片20mg，po，qd治疗；前列腺增生病史10年，常规服用非那雄胺片5mg，po，qd治疗。

2 治疗过程

入院诊断：冠心病（心肌梗死后，PCI术后，心功能Ⅱ级）；高血压病（3级）；高脂血症；前列腺增生。入院后根据病人的症状、体征、实验室和胸片检查结果变化，及时调整抗菌药物和抗焦虑用药，及时控制急性心衰症状，处理乳腺增生，病情好转出院。住院期间的重要临床信息及药物治疗情况见图1。

3 药学服务与用药分析

3.1 抗感染方案调整 病人术后2d出现发热，胸片提示右下肺感染，考虑老年人肺部感染常见的病原菌为G-菌，且对于合并多种疾病老年人抗菌药物的抗菌谱需覆盖铜绿假单胞菌，予以哌拉西林钠/他唑巴坦钠作为初始抗感染治疗方案，5d后症状好转，予以降阶梯至同样对G-菌及铜绿假单胞菌有作用的氨曲南。入院d 15，病人急性左心衰，同时合并感染症状加重。此时，在处理心衰的同时，需加强抗感染治疗。因未获得明确病原学培养结果，此时仍属于经验性用药。临床药师建议停用氨曲南，改用头孢他啶，主要考虑以下因素：（1）目前病原学结果不明，尚不能排除可能的G＋菌。氨曲南抗菌谱较窄，不能覆盖肺炎链球菌等常见的G＋菌，而头孢他啶除了对G-菌的作用，尚能覆盖敏感的肺炎链球菌、葡萄球菌等G＋菌。（2）根据本院耐药菌监测结果，铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率较高，达40%以上，而对头孢他啶的耐药率为30%左右。（3）根据本院及国内其他医院细菌流行病学特点，院内感染菌主要是耐药的、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的G-杆菌，而ESBLs按编码基因同源性分10多个家族，最常见的是TEM、SHV和CTX-M。其中CTX-M族ESBLs最主要特征是对头孢噻肟钠水解力强，同时可水解氨曲南和头孢曲松钠，而对头孢他啶和头孢吡肟水解力很弱。产这类酶的菌株对头孢他啶和头孢吡肟敏感，这种现象在东欧、南美、日本和我国均存在［1］。基于以上原因，药师建议选用头孢他啶抗感染，一周后病人肺部感染明显好转。

3.2 提供精神疾病用药咨询 病人受邻床临终抢救的影响，出现精神紧张、焦虑、恐惧、睡眠不佳等精神症状，先后予艾司唑仑及氟西汀缓解精神症状，但效果不佳。心理科会诊建议停用氟西汀，继予艾司唑仑，加强床旁心理疏导。如仍睡眠不佳，可考虑停艾司唑仑，予米氮平。出于精神药物对心血管安全性的担忧，医师对心理科会诊提出的治疗建议也未能即刻理解与接受。临床药师查阅相关文献及指南，并结合该病人的个体情况，认为：氟西汀为5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对快速钠通道无抑制作用，不阻滞心脏传导，对于心血管病病人是比较安全的。但该病人属于因突发事件引起的焦虑，氟西汀主要用于治疗各种抑郁性精神障碍，所以并不适合该病人；而苯二氮类药物基本上无心血管不良反应，能安全地用于心血管疾病病人。因焦虑引起的失眠，口服适量的艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等是有益的。故建议按心理科建议，停止使用抗抑郁药物，维持艾司唑仑抗焦虑，并加强心理疏导。如疗效欠佳，可予心理科建议的米氮平。有较多临床研究结果显示，米氮平能有效治疗各种严重程度的抑郁障碍，耐受性良好，对伴有焦虑、激越以及失眠的抑郁障碍病人可能更有优势［2］。经过临床药师的详细解答，临床医师进一步理解了米氮平的作用特点，消除了顾虑，按心理科医师的建议实施治疗。因该病人经过心理疏导后即获得满意的疗效，故未使用米氮平。

3.3 协助判断乳腺增生原因 病人在治疗过程中出现左侧乳腺肿胀的现象，乳腺B超示双侧男性乳腺发育。临床药师协助医师排查原因，认为不能排除药物因素。文献报道，长期使用螺内酯、西咪替丁、人生长激素、酮康唑、雌激素、人绒毛膜促性腺激素、抗雄激素、促性腺激素释放激素类似物和5-α还原酶抑制剂等药物可能引起男性乳房发育［3］。结合病人使用的药物以及发生乳腺肿胀的时间相关性，药师认为可能与螺内酯和非那雄胺有关，建议停用上述两种药物。出院时临床药师建议定期检测催乳素水平，若呈上升趋势，提示垂体或下丘脑占位可能性大，需作垂体磁共振排除。出院后临床药师定期随访病人，乳腺肿胀逐渐消退，复查2次催乳素水平，回落至正常范围。

3.4 用药宣教 临床药师与病人充分沟通，对其进行用药宣教。（1）服药时间：阿司匹林肠溶片应饭前服用，阿托伐他汀片宜晚上睡前服用，美托洛尔缓释片宜空腹服用，单硝酸异山梨酯缓释胶囊请于清晨服用。（2）服药方法：阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊由于剂型原因，必须整片吞服，以免增加不良反应和影响药效。美托洛尔缓释片可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。（3）不良反应及注意事项：阿司匹林肠溶片常见的ADRs为胃肠道反应，如出现腹痛或解黑色粪便等情况，请及时就医。服用阿托伐他汀片过程中一旦出现肌痛、肌酸、乏力等肌肉症状要及时就诊。单硝酸异山梨酯缓释胶囊最常见的ADRs为头痛，但随着时间的推移和持续应用会逐渐减退。美托洛尔缓释片不能立即停药，需逐渐减量停药，以免发生反跳现象。病人对用药宣教表示非常满意。

3.5 定期门诊随访 出院后，临床药师分别于1、3、6个月进行跟踪随访。随访期间监测电解质，肝、肾功能，心电图，并建议定期检测催乳素水平，若呈上升趋势，提示垂体或下丘脑占位可能性大，需做磁共振排除。病人未再出现胸闷、心悸、气促等症状。乳腺肿胀已消退，复查2次性腺六项，提示催乳素水平回落至正常范围。在用药过程中未出现ADRs。

3.6 生活饮食 建议病人平时在家需适当地调整生活习惯，包括合理的饮食（忌油腻和辛辣刺激，清淡饮食）、适当的运动、血压的自我监测、保持健康的生活方式（限盐、戒烟、限酒等），需要规律服药和定期到医院就诊。

4 总 结

临床药学的学科特点是医与药相结合，临床药师在具备药学知识的同时还需培养临床思维能力，仅仅发现ADRs仍显不足，还要具备医学知识，才能了解病人的综合情况，做出全面合理的分析判断［4］。在本例患多种疾病老年病人的治疗过程中，药师参与到抗感染方案的调整与决策，为临床提供抗焦虑治疗药物的咨询，协助医师排查ADRs以及对病人进行详细的用药宣教和随访，多角度开展药学服务，协助医师优化治疗方案，为临床安全、有效的用药提供保障，发挥出临床药师应有的作用。

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R969.3 ［

］ B ［

］ 1671-2838（2015）04-0308-03

10.5428/pcar20150422

2015-04-03

］ 2015-07-06

沈艳琳（女），主管药师.E-mail：matyilin@163.com

卜书红，E-mail：sophia5237@126.com

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［本文编辑］贡沁燕