论临床药师从科室轮转到专科化培养的必要性

舒文琳，郑重践

厦门市中医院临床药学室，福建 厦门 361009

我国卫生部2002年1月颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，标志着我国临床药师制度的开始建立，从此，我国的临床药学工作开始走上了快速发展的道路[1]。目前，我国临床药师的培训是以专科培养为主，强调以专科患者为主要服务对象。分科室、分专业设置临床药师可使临床药师在短期内全面、深入地掌握本专科的药学知识[2]。但对于新手临床药师，经验尚且不足，是否应该由科室轮转逐步过渡到专科化，是个值得探讨的问题。本文结合笔者自身临床实践体会，阐述了临床药师从科室轮转到专科化培养的必要性，以期为临床药学发展之路的探索提供参考。

1 国内现状

目前国内的临床药师，多数为非临床药学专业毕业。即使是临床药学专业的药师，也未脱离传统的药学培养模式，即以药物化学为主的知识结构，严重缺乏临床医学知识。在没有系统临床知识的基础上，若一味过早地强调专科化，将无益于临床思维的建立，亦或容易导致思维局限，进而限制药师与医师的交流。笔者本人就是在没有系统临床知识的基础上，参加了卫生部为期一年的呼吸科专科化临床药师培训，虽然收益颇丰，但回到本院呼吸科开展工作，仍自感对呼吸科专科医生帮助甚微。

2 科室轮转前后的不同感触

2.1 消化科轮转前 案例1：患者男，60岁，因咳嗽、咳痰10余天入住呼吸内科。入院诊断：1.急性支气管炎；2.右上肺周围型腺鳞癌Ⅰb期术后；3.前列腺增生；4.慢性浅表性活动性胃炎(重度、Hp阳性) ；5.十二指肠球部溃疡。入院后予甲硝唑注射液(0.5g，q12h)、克拉霉素缓释片(0.5g，qd)、注射用兰索拉唑、多潘立酮片抗Hp治疗，氨溴索、氯苯那敏、复方甘草合剂、热毒宁治疗急性支气管炎，患者仍时有胃部不适。

此案例发生在药师科室轮转前，因当时笔者不熟悉消化科知识，认为上述药物均用于治疗Hp，因而未能看出不妥之处。

案例2：患者，男，80岁，因反复咳喘10余年，再发16天，加重1天入住呼吸内科。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重；2.肺部感染？；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 快速型心房纤颤 心功能不全；4.2级高血压极高危；5.2型糖尿病。入院后予头孢哌酮/舒巴坦抗感染，氨茶碱平喘，氨溴索、羧甲司坦祛痰，甲泼尼龙抗炎，奥美拉唑抑酸护胃，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸钠营养心肌，单硝酸异山梨酯片扩冠，低分子肝素钙、华法林抗凝，二甲双胍、瑞格列奈降糖。

此例患者糖尿病10余年，平素规律服用二甲双胍缓释片1.0g早餐、瑞格列奈片(诺和龙)1mg早晚，血糖控制良好。但入院后血糖波动大，尤其餐后血糖，是什么原因呢？

2.2 消化科轮转后 消化科轮转学习后，笔者接触了大量消化性溃疡的患者，并阅读了相关的指南，从中获益的同时，也了解到原先思维的局限。如指南明确提出，对于不同的人群抗Hp的方案是不同的，建议对于广大患者，特别是在发达城市、中心地区以及对Hp常用抗生素耐药的地方，应推荐含铋剂的四联疗法作为首次治疗以提高Hp根除率，防止继发耐药；而对于广大农村、边远地区以及社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用以PPI三联或铋三联为主的传统三联疗法[3]。在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药[4]。一般根除Hp的二联抗菌药物应有一种耐药率低，以免治疗失败。更有指出：根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2～3个月[4]。

反观之前呼吸科案例的治疗，患者溃疡史多年，Hp阳性，反复发作并反复治疗，细菌的耐药率应该是较高的。因此，呼吸科的治疗其实是存在问题的：①甲硝唑+克拉霉素+兰索拉唑的三联疗法显然不适合该患者，可在了解患者用药史的基础上，采用更优化的四联疗法。②应尽量避免选择耐药率高的2种抗菌药物联用。③应注意根除补救治疗的最佳开始时机及每日服药的次数和最佳服药时间、疗程等。④剂量、频次、给药途径可优化，如克拉霉素缓释片宜0.5g，每日2次用药；甲硝唑宜使用片剂0.4g，每日2次口服给药。熟悉了消化性溃疡的规范治疗方案，今后针对该类患者的用药教育也更加明确，有利于提高患者的用药依从性，增强疗效；与非专科医生的交流沟通也更有理有据，可以提供一个更优化的治疗方案建议。

2.3 内分泌科轮转后 通过内分泌科的轮转学习，我明白了案例2患者血糖控制不佳的原因为糖皮质激素可增高肝糖原，升高血糖。临床观察发现，糖皮质激素所致的高血糖，常以餐后高血糖为主，空腹血糖可正常。糖皮质激素所致糖尿病首选胰岛素治疗。对于早上一次顿服糖皮质激素的患者，可给予早餐前中效胰岛素。中效胰岛素的起效时间和达峰时间正好与糖皮质激素血药浓度变化一致。一日多次服用糖皮质激素的患者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素[5]。由此可见，使用胰岛素降糖并加强监测餐后血糖将有利于此类使用全身糖皮质激素的患者更好地控制血糖。

3 轮转有利于药师深入临床并寻找到切入点

在新科室轮转，学习临床新知识的同时，笔者也将先前科室所学知识运用到新轮转科室，如将呼吸科所学知识运用到消化科，尤其是抗菌药物知识，帮助医生制定更合理的抗感染治疗方案，作为深入临床与医生交流的切入点。

如针对急性胰腺炎(AP)的抗菌药物选用，以往消化科医生认为：为了预防急性胰腺炎可能继发的细菌感染，无论轻重、是否胆源性均应给予抗菌药物。对此，笔者运用之前所学知识并查找相关文献给出合理建议：预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性轻度AP或伴有感染的中度和重度AP应常规使用抗生素[6]。为了帮助早期判断是否合并感染，多篇权威杂志报道[7,8]降钙素原(PCT)升高有助于早期合理选择抗生素。有报道[7]：PCT高于2.0ng/m L可以明确有感染坏死性胰腺炎。故建议非胆源性AP患者使用抗生素前可先查PCT，若高于2.0 ng/m L则可考虑使用抗生素。该建议得到了消化科医生的采纳，由此也提高了临床药师在医生心中的认可度。

4 结论

目前，临床药师的发展仍处于起步阶段，要逐步得到临床认可，自身素质的提高至关重要。特别是早期培养，若片面强调专科，对专科以外的临床药学知识知之甚少，将不利于提升临床药师的整体素质。非专科用药可能是临床药师很好的一个工作切入点，而这方面恰恰是专科医师所欠缺的，轮转可很好的解决这个问题[9]。如笔者通过轮转，发现了之前在呼吸科时忽略的问题；同时又把呼吸科所学的抗菌药物知识作为一个切入点用于其他学科，提高了临床认可度。

因此，临床药师应该以全科为基础，以专科为重点，在具体临床实践中，培养临床思维，拓宽知识范围，锻炼沟通能力，尤其作为经验不足的临床药师可能获益更多。当然，医药发展越来越细化的今天，临床药师要占有一席之地，必须学有所长，学有所专，轮转的目标是专科化临床药师。

[1] 孙淑娟. 探讨我国临床药师的现状与未来[J]. 中国药房, 2007, 18(1): 1-3.

[2] 陆妙. 国外医院临床药学实践模式探讨[J]. 中国现代医药杂志, 2008, 10(7): 141-142.

[3] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)[J]. 中国中西医结合杂志, 2012, 32(6): 733-737.

[4] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2012, 17( 10): 618-625.

[5] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 447-498.

[6] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年, 上海)[J]. 临床肝胆病杂志, 2013, 29(9): 656-660.

[7] 贲其稳, 袁耀宗. 降钙素原与急性胰腺炎[J]. 国际消化病杂志, 2008 , 28(1): 69-71.

[8] 程刚, 陆士奇, 李岩. 急性胰腺炎患者血清降钙素原和肿瘤坏死因子α及白介素8的动态变化及临床意义[J]. Chinese General Practice, 2012, 15(9C): 3180-3182.

[9] 张健, 陆晓彤, 卜书红, 等. 浅谈新形势下临床药师专科化建设与人员管理[J]. 中国药房, 2010, 21(30): 2791-2793.