疏肝利胆汤治疗胆囊切除术后综合征

2015-12-05黄立秋

吉林中医药 2015年1期

姜凯，黄立秋

(1.辽宁中医药大学附属第二医院普外科，沈阳110034;2.辽宁省女子监狱医院，沈阳110145)

胆囊切除术是胆道外科常用的手术，主要用于胆石症、胆绞痛、胆囊炎等疾病的治疗。胆囊切除术后综合征(PCS)也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征，是胆囊切除术后出现的与胆系病变有关的临床症候群［1］。主要症状为腹痛、发热、消化不良、厌食、腹胀、恶心呕吐、黄疸和肝功能异常等。患者症状轻重不同，严重者占25%，发生率为25% ～40%。传统中医学中并无胆囊术后综合征之病名，可将其归属于中医学“胁痛”“胃脘痛”等范畴，与肝郁气机不畅、胆失疏泄、肝胃不和、脾不运化、湿热内蕴等病机有关［2］。现代医学多采取解痉止痛、消炎、抑酸等疗法，效果并不理想。笔者通过对疏肝利胆汤治疗胆囊切除术后综合征进行临床观察。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2010年9月—2013年9月收治的患者52例。按照随机对照法将已选取病例分为2组，治疗组与对照组。治疗组26例，男8例，女18例;年龄35～65岁，平均年龄(48.5±5)岁;病程持续时间10个月～5年，平均病程(18±2)月;9例患者胆囊开腹切除，17例患者腹腔内镜手术。对照组26例，男12例，女14例;年龄38～63岁，平均年龄(47.5±7)岁;病程持续时间11个月～4年，平均病程(20±6.31)月;8例患者胆囊开腹切除，18例患者腹腔内镜手术。2组在年龄、性别、病程长短等方面无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准诊断标准依据《实用中医消化病学》［3］拟定如下:1)3个月内未进行胆囊切除手术者;2)术后肝胆投影区内表现胀满疼痛不适或放射至右季肋区者;3)术后食欲降低，以油腻为主，食后频繁恶心、腹胀、肠鸣，出现反复便秘或腹泻等消化系统症状者;4)治疗前排除消化道器质性病变，如肝炎、胃炎、胃肠溃疡、胰腺炎等。5)术后经影像学检查无胆管狭窄、胆总管结石症状者。1)、4)、5)项为所有患者必须具备的诊断标准，2)、3)项诊断标准可同时具备部分或全部症状。参照《中医内科学》［4］，中医辨证此病归属于胁痛章节之肝郁气滞证［5-7］。

1.3 纳入标准满足本病诊断标准，同时符合内科治疗方案;所选患者自愿参与本次临床科研，经所在单位伦理学相关机构的批准，患者及家属已签署知情同意书。

1.4 排除标准心肺功能严重障碍者，严重精神病患者，严重肺、肾、心血管、造血系统等原发疾病患者，具有药物过敏史及自身免疫者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组参与患者全部禁止服用其他消化系统治疗药物，持续7 d，给予患者疏肝利胆汤。方药组成:柴胡、白芍、枳实、茵陈、郁金各10 g，川楝子5 g，甘草6 g，青皮15 g，陈皮15 g。依据病情，随症加减，严重胁痛者加延胡索10 g，胁痛剧烈、心烦不寐、躁扰不宁者加牡丹皮、炒栀子各6 g，胁肋疼痛、肠鸣漉漉、缠绵不愈者可去枳实加茯苓、白术各10 g，脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐者可加陈皮10 g，半夏6 g。1剂/d，取水煎剂400 mL，2次/d温服，每4周为1疗程。

2.1.2 对照组给予患者0.4 g羟甲香豆素片，餐前服药，3次/d，每4周为1疗程。治疗组与对照组在服药期间禁止食入生冷油腻辛辣刺激等食品，情志保持舒畅，劳逸有度。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 观察指标临床主要表现为肝胆投影区疼痛不适或胀满不舒、食欲减退、纳呆呕恶、肠鸣腹泻、反复便秘。

2.2.2 观察指标分级量化标准评价标准依据《中药新药临床研究指导原则》［8］结合临床症状拟定如下。1)右侧上腹部、右侧季肋区出现胀满不舒、疼痛难忍症状。每日均表现上述症状计为6分，1个月内发作时间多于28 d者计为5分，1个月内发病时间多于21 d、但少于28 d者计为4分，1个月内发病时间多于14 d、但少于21 d者计为3分，1个月内发病时间多于7 d、但少于14 d计为2分，1个月内发作时间少于7 d者计为1分。2)右侧上腹部、季肋区胀满不舒。疼痛轻重分类如下:疼痛难忍、需给予止痛解痉类药物者计为6分，痛感不强、无需止痛解痉类药物，患者可忍受，但仍影响生活及工作者计为4分，疼痛程度较轻，对工作、生活影响较小者计为2分。3)消化系统症状腹胀便秘、纳呆呕恶、食欲不振、忌油腻食物、便秘。出现4项症状者计为6分，出现3项症状者记为4分，出现2项症状者记为2分，出现1项症状者记为1分。

2.2.3 疗效评定标准临床凡以症状完全消除，疗效指数在90%以上者评为痊愈;凡以症状明显好转，体征显著改善，疗效指数60% ～90%者评为显效;凡以症状和体征有所改善，疗效指数30% ～60%者评为有效;凡以症状和体征无显著好转，疗效指数低于30%者评为无效［9］。疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分/治疗前积分)×100%。

2.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，其中计量资料应用χ2检验，计数资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗组与对照组治疗前后积分差异对比同治疗前比较，治疗后2组患者疼痛和不适的发作频率、疼痛程度、消化系统症状各项积分均有所减少，具有可比性，存在统计学意义(P＜0.05);治疗组症状积分差值明显高于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明疏肝利胆汤治疗胆囊切除术后综合征的临床疗效更为突出。详见表1。

表12 组治疗前后临床症状积分变化(珋±s，n=26)

注:与治疗前比较，#P＜0.05，##P＜0.01;与对照组比较，△P＜0.05

组别疼痛和不适发作频率疼痛程度消化系统症状治疗前 4.22 ±0.78 3.95 ±0.74 2.86 ±0.86治疗组治疗后 2.11 ±0.71# 1.50 ±0.98## 2.52 ±0.58#差值 2.02 ±0.01△ 2.45 ±0.01△ 1.51 ±0.78△治疗前 4.34 ±0.78 3.82 ±0.79 2.77 ±0.81对照组治疗后 4.04 ±0.78# 2.00 ±0.78## 1.18 ±0.48#差值 0.02 ±0.01 1.79 ±0.01 1.24 ±0.78

3.2 2组临床有效率比较治疗组，2例临床痊愈(7.69%)，11例临床显效(42.31%)，9例临床有效(34.62%)，4例临床无效(15.38%)，总有效率高达84.62%;对照组，1例临床痊愈(3.85%)，7例临床显效(26.92)，11例临床有效(42.31%)，7例临床无效(26.92%)，总有效率仅为73.08%。2组经对比分析，总有效率存在差异，具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

胆囊切除术后综合征(post cholecysteetomy syndrome，PCS)指手术切除胆囊后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的症候群，包括轻度非特异性的消化系症状，如上腹部闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等和特异性胆道症状，如右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等［10-11］。中医学认为，肝为脏在里，胆为腑在表，二者在生理功能上同主疏泄，肝化生和排泄胆汁，胆贮存胆汁，共同促进消化吸收功能。然而胆既是六腑之一，又属奇恒之腑，如《类经·藏象类》说:“然胆居六腑之一，独其藏而不泻，与他腑之传化者为异。”胆既不直接接受水谷，也不直接传化糟粕，而是贮藏胆汁，促进脾胃的消化吸收［12］。

对于胆囊切除术后综合征的治疗，临床常常采用羟甲香豆素疏解痉挛［13］，同时促进胆汁分泌、增强胆汁流动和止痛。但该病在临床上常伴有右胁痛或右上腹痛等症状，羟甲香豆素往往不能奏效。笔者通过分组对疏肝利胆汤和羟甲香豆素治疗该病进行临床观察研究，比较2组疼痛发生频率、疼痛程度和消化不良症状的改善情况。结果显示治疗组症状积分减少差值明显高于对照组，说明疏肝利胆汤治疗胆囊切除术后综合征疗效更为突出(P＜0.05)。治疗组总有效率为84.62%，明显高于对照组的74.08%(P＜0.05)，说明疏肝利胆汤可有效改善胆囊切除术后右胁痛和右上腹部痛、消化不良等不适症状，疗效明显优于羟甲香豆素。应用中医药辨证治疗胆囊切除术后综合征，可弥补西药治疗的局限性，临床疗效确切。

疏肝利胆汤由柴胡、白芍、枳实、甘草、川楝子、陈皮、青皮、郁金与茵陈组成。方中以柴胡为君，入肝胆经，疏通肝气，利胆，有升阳的功效;白芍，性酸味甘，补血养血，柔肝止痛，可缓解胆道高压，疏解痉挛，是为臣药。君臣配伍，能够有效地疏肝利胆，缓解压力止痛。枳实、茵陈具有促进胆汁排泄、抗菌消炎和排石的作用。郁金、川楝子、甘草，经现代药理学证明，可缓解平滑肌痉挛，缓解疼痛，改善微循环，促进受伤组织的修复，提高机体的抗病能力。陈皮、青皮具有促进消化液的分泌和胃肠的蠕动，排除胃肠积气的作用。诸药相合，共奏疏肝利胆、行气止痛之功，具有扩张胆管、排石、消炎、促进胃肠蠕动排空的作用，可有效改善胆囊术后综合征的诸多症状［14-15］。

综上所述，中医学以整体观为基础，通过辨证论治，从人体气机、阴阳平衡等方面着手，优势明显且独特。疏肝利胆汤调畅气机，平衡气血阴阳，可明显改善胆囊切除术后综合征患者的临床症状，弥补西药之局限性，从而提高本病治愈率。

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