“四位一体”循环模式在护理质量管理中的应用

程惠玲，黄行芝

护理质量管理是护理管理的核心和重点，确保护理质量是护理管理的中心任务和主要工作目标［1］。长期以来，护理质量管理都是以质量检查、事后控制为主要方法，但是同样的问题总是在反复出现，未能达到持续改进的目的［2］。探索适合当前护理服务需求的护理质量管理模式，已成为护理学界越来越关注的问题［3］。我院从2013年1月开始，以PDCA循环理论和“知信行”模式为理论支撑，构建培训、考核与日常运行、质量督导相结合的“四位一体”循环模式并应用于护理质量管理中，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 现状分析

1．1 医院发展及新一轮三级医院评审对护理质量管理提出了更高的要求 我院是一所拥有64年历史的三级甲等综合性医院，现开放床位1649张，设有45个护理单元，护理人员839人，护理管理人员56人，因医院发展需要，我院计划在2014年底开设1500张床位的新院区，医院快速的发展态势对护理质量提出了更高的要求。同时，新一轮医院评审与过去相比，在评审理念上充分融入了“以病人为中心”和“持续质量改进”的思想，在操作中更加注重管理理论与管理工具的应用［4］。为了适应医院发展需要及新一轮三级医院评审要求，需要建立一种有效的质量管理模式。

1．2 我院护理质量管理现状不容乐观 2012年10月，我院组织N1级护士共206人进行了质量标准闭卷考试，组织护士长35人进行了PDCA、根本原因分析（RCA）、各种图表应用等闭卷考试，试卷满分均为100分，考核成绩均不理想，护士平均分63．6分，护士长平均分58．2分。另外，自2012年1月下发新版质量标准后，质量督查人员在检查过程中发现部分临床护士不知晓质量标准，经访谈发现科室未组织有效的培训和考核。2012年12月，护理学术委员会成员共8人分成4个小组到43个护理单元查看护士长质控记录并与护士长访谈，发现护士长对科学的质量管理工具和方法应用不够，主要表现在每个月未制定具体的质控计划、未组建小组进行质量分析、对不良事件未进行根本原因分析、未应用六何分析法（5W1H）制定整改措施等，最终导致质量问题查找不正确、未找到根本原因进行有效改进等质量管理水平低下的现状。

2 “四位一体”循环模式的构建与实施

2．1 “四位一体”循环模式的构建

2．1．1 组建护理质量管理委员会 护理质量管理委员会在分管院长的领导下开展护理质量管理工作，形成了护理部—科护士长—护士长组成的三级行政管理组织以及护理部—各质控组组长（主要由护士长担任）—各科室质控员组成的三级质量管理组织，制定工作职责并组织质量培训、考核和质量督导。

2．1．2 确立知信行模式培训的重要性 知信行模式是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程，即知识—信念—行为［5］。知信行模式理论是有关行为改变的理论，行为改变是目标，为达到行为改变，必须有“知”（知识和学习）作为基础，要有“信”（正确的信念和积极的态度 ）作为动力［6］。知信行模式理论强调“知”是起点和基础，要做好“知”，护士必须加强知识的学习，而完善的临床规范化培训是提高护士专业知识和技能水平的有效途径，因此，建立完善、规范、有效的培训是极其重要的，不仅直接影响护理队伍的整体素质，也影响着护理质量的提高。

2．1．3 应用PDCA循环理论确定管理模式 PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行的计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处理（action，A）的循环过程［7］。运用PDCA循环式是持续护理质量改善的基本模式。我院以PDCA循环理论和“知信行”模式为理论支撑，结合医院的现状和需求，探索出了培训、考核与日常运行、质量督导相结合的“四位一体”循环模式，并制定了细化的工作流程，见图1。①P阶段：先通过质量调研发现问题，针对专项问题征集意见和建议，再进行RCA分析，修订相关流程、标准、指引等，试运行1个月～2个月后再次征集意见并通过学术委员会审核。②D阶段：主要是落实培训和考核，护理部对改进的相关内容首先组织各科室护士长和质控组长进行培训，再由护士长和质控组长到各科室对护理人员进行培训，1周后护理部组织统一考核后正式进入日常运行。③C阶段：进入日常运行后，护理部会定期通过现场查看、资料核实和医护访谈等方式进行质量督导。④A阶段：根据督导结果进行效果评价，若未达到预期目标则进入下一循环，直至形成常态化工作。2013年正式运行“四位一体”循环模式后，通过质量调研发现各类意外事件风险评估单已不能很好地满足临床应用，护理学术委员会于5月30日改版新的意外事件风险评估单后在部分科室试运行1个月后，在7月11日正式运行，通过连续3个月的月质量督查现已形成了常态化工作。

图1 “四位一体”循环模式工作流程图

2．2 “四位一体”循环模式的实施

2．2．1 培训 要适应现代临床护理的需求，迅速提高护理质量，就必须采取科学的培训方法［8］。我院根据职称、学历、工作年限及核心能力将临床护士分为N0～N4级别，根据岗位需求对护士实行院科两级培训，公共内容进行院级培训，专科内容下移至科室培训。因此，当相关质量管理标准、制度、流程、指引等修订出台后，护理部会组织统一培训，主要通过护士长会议、质量管理培训班、网络课程等方式落实分层级培训，达到全院全覆盖。

2．2．2 考核 每次培训后负责人会针对培训内容做出题库下发至科室，科室护士长通过晨间提问、现场查看、闭卷考试等落实科内考核并做好记录，要求人人过关。最后，护理部再进行全院抽考。

2．2．3 日常运行 经过一系列的培训、考核后，将新修订的相关内容纳入日常工作，要求各科室护士长将培训内容与临床实践充分结合，制定出科室的操作细则，在醒目的位置公示，督促护理人员按规范执行。

2．2．4 质量督导 通常在日常运行1周以后进入质量督导阶段。护理部会针对培训项目和内容制定出查检表进行每周日夜间督查和每月专项检查，实时纠偏，定期整改。

2．3 实施效果评价

2．3．1 护理质量综合评分及安全质量指标 分别于实施前（2012年）、实施后（2013年）比较4个季度全院护理质量综合评分和年度部分重点安全质量指标变化情况。

2．3．2 病人满意度 分别于实施前（2012年12月）、实施后（2013年12月）对42个病区1600例住院病人和1600例出院病人进行满意度调查。满意度调查是由护理部聘请社会监督员进行第三方调查，其中住院病人满意度是通过现场发放调查表进行调查，出院病人满意度是通过电话回访进行调查。

2．3．3 护士对质量标准及护士长对科学管理工具的知晓率 分别于实施前（2012年12月）、实施后（2013年12月）通过闭卷考试和现场查看的方式检查护士对质量标准及护士长对科学管理工具的知晓率。

3 结果

3．1 实施部分安全质量指标比较（见表1）

表1 实施“四位一体”循环模式前后部分安全质量指标比较

3．2 实施前后护理质量综合评分（见表2）

表2 实施“四位一体”循环模式前后护理质量综合评分比较 分

3．3 实施前后病人满意度比较（见表3）

表3 实施“四位一体”循环模式前后病人满意度比较 例（%）

3．4 实施前后护士对质量标准及护士长对科学管理 工具的知晓率比较（见表4）

表4 实施“四位一体”循环模式前后护士对质量标准及护士长对科学管理工具的知晓率比较 人（%）

4 讨论

4．1 实施“四位一体”循环模式可提升护理质量 表1结果显示，各项护理安全指标明显改善；表2结果显示，实施“四位一体”循环模式后护理质量综合评分提高。研究表明，将质量制度与有形的框架和无形的群体意识相结合，才能达到质量自律状态的最高境界［9］。我院实施的“四位一体”循环模式就是通过“培训、考核、日常运行、质量督导”这一有形的框架结构将质量制度贯彻到护理人员质量管理意识中，让护理人员达到知信行的自我质量管理，最终提升护理质量。

4．2 实施“四位一体”循环模式可提高病人满意度表3结果显示，“四位一体”循环模式通过质量调研了解了病人的“所需、所想”，有针对、有计划地实施个性化的护理服务，提高了病人的满意度。

4．3 实施“四位一体”循环模式可提高质量标准及科学管理工具的知晓率 表4结果显示，实施“四位一体”循环模式后提高了护士对质量标准及护士长对科学管理工具和方法的知晓率（P＜0．01）。全面有效掌握质量标准及科学质量管理方法，提升了护士长和护士的质量管理意识和能力，可以保证护理安全，提高护理质量［10］。

实施“四位一体”循环模式是以PDCA循环理论和“知信行”模式为基础的一种科学的质量管理方法，它以贴近临床为导向发现并改进质量问题，通过强化护理人员的质量意识和行为达到质量自律的境界，可有效地提升护理质量。

［1］ 潘绍山，孙方敏，黄始一．现代护理管理学［M］．北京：科学技术文献出版社，2004：195．

［2］ 曾美文，郑秀先，高咏萱，等．前瞻性护理质量管理模式的应用［J］．中国护理管理，2011，11（8）：63－64．

［3］ 肖柳红．层级管理在临床护理中的应用［J］．中国实用护理杂志，2006，22（12）：55．

［4］ 张宗九．中国医院评审实务［M］．北京：人民军医出版社，2013：3．

［5］ 黄敬亨．健康教育学［M］．第3版．上海：复旦大学出版社，2003：33．

［6］ 袁艳华．“知－信－行”理论搞好实习护士手卫生的效果分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12（16）：74－75．

［7］ 李继平．护理管理学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：185－187．

［8］ 杨静，贾锐，殷誉萌，等．制定《专科新护士培训手册》 全面提高新护士工作能力［J］．解放军护理杂志，2005，22（3）：79－80．

［9］ 施雁，陈翠萍，毛雅芬．护理质量委员会在护理质量管理中的作用［J］．中华护理杂志，2004，39（11）：845．

［10］ 魏红梅．建立护理安全管理网络的探讨［J］．中国实用护理杂志，2004，20（9）：68．