28例原发性恶性黑色素瘤临床病理分析

黄蓉飞，宋 黎，刘卫华

1.成都医学院第一附属医院 病理科（成都 610500）；2.成都医学院第一附属医院 皮肤科（成都 610500）；3.成都医学院第一附属医院 科教科（成都 610500）

恶性黑色素瘤（Primary malignant melanoma，PMM）是较常见的可发生于全身各大器官的恶性软组织肿瘤，每年的发病率亦在不断增加［1－2］。由于该肿瘤组织形态多变，进展期及晚期患者生存率低，早确诊、早治疗对于患者的预后有着重大影响。本文旨在总结原发性PMM的临床病理特点，为临床的早期诊断和治疗提供一些依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集成都医学院第一附属医院2009年7月1日至2014年7月1日病理确诊的恶性黑色素瘤病例28例（表1），其中22例为住院病例，6例为会诊或门诊病例；男性16例（57.14%），女性12例（42.86%），男女比4∶3；发病年龄29～88岁，中位年龄65岁；原发的病例16例，非皮肤原发的病例12例。由2名副主任医师结合临床病史、组织学形态及免疫组织化学标记等进行复核确诊。

表1 28例PMM病例临床病理资料

1.2 方法

1.2.1 切片及染色 所有标本经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋、切片，苏木素－伊红（HE）染色，光镜观察。免疫组化染色采用 MaxVisonTM两步法，所用抗体 HMB－45、Mart－1、S－100、Vimentin、Ki－67均购自福建迈新公司，DAB显色。免疫组化均设阳性和阴性对照。HMB－45、Mart－1、S－100阳性定位在细胞质，Ki－67阳性定位在细胞质，Vimentin阳性定位在细胞质，以肿瘤细胞胞质、胞核或胞膜出现棕褐色为阳性表达。

1.2.2 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用Kaplan－Meier法进行单因素生存分析，比较各项影响因素下病例的生存情况，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织学类型

28例病例中，根据肿瘤细胞是否含有色素分为色素型（16例）和非色素型（12例）（表1）。根据肿瘤细胞的形态可大致归纳为以下几种类型：1）上皮样细胞类型13例，占46.42%，肿瘤细胞体积大，核圆形或椭圆形，核仁明显，胞质丰富，瘤细胞排列成巢状、腺泡状或片状结构；2）梭形细胞类型4例，占14.28%，肿瘤细胞呈梭形，核呈卵圆形，深染，胞质少、淡染，瘤细胞排列成束状、编织状、肉瘤样；3）淋巴细胞样类型2例，占7.14%，肿瘤细胞类似淋巴细胞，体积小，胞质少，核圆形或不规则形，深染，核仁不明显，瘤细胞呈弥漫分布；4）气球样细胞类型3例，占10.71%，瘤细胞呈圆形、气球样，核圆形，单核或双核，核仁明显，胞质丰富，散在或弥漫分布；5）混合细胞类型6例，占21.42%，肿瘤细胞为上皮样细胞、梭形细胞、淋巴细胞样细胞、气球样细胞、多核巨细胞及异形核细胞等混合构成，肿瘤大小不一，呈巢状、束状、编织状排列。28例病例中，肿瘤细胞HMB－45阳性或部分阳性表达占96.4%（27／28），Mart－1阳性或部分阳性表达占89.2%（25／28），S－100阳性或部分阳性表达占89.2%（25／28）。Ki－67阳性率差异较大（10%～90%）（图1和图2）。

图1 PMM的不同组织类型镜下形态（HE染色，×100）

图2 PMM的免疫组化表型（×100）

2.2 肿瘤病例生存期多影响因素分析及生存曲线

通过对随访完整的22例住院病例按照性别、年龄、发病部位、肿瘤细胞色素类型、淋巴结转移、治疗方式这六种影响因素进行生存分析发现，年龄和淋巴结转移两种因素下的肿瘤病例生存时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他4种因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2和图3）。

表2 不同影响因素下的PMM病例生存差异比较

图3 年龄和淋巴结转移因素下PMM病例生存曲线图

3 讨论

恶性黑色素瘤是起源于神经嵴黑色素细胞的高度恶性肿瘤，具有高侵袭性、高转移性、临床预后较差等特点。在我国，该肿瘤发病年龄高峰为45～60岁［3］，平均年龄55.2岁［4］。本研究中，该肿瘤发病中位年龄65岁，与文献报道［3－4］相近。PMM 好发于皮肤、眼、鼻腔、直肠及肛门等部位，其中皮肤的发病率最高（包括肢端皮肤和非肢端皮肤），本研究中皮肤原发的病例占全部病例的57.14%，其次为鼻腔和直肠，分别占17.85%和10.71%。

引起皮肤黑色素瘤发生的主要因素有紫外线照射、儿童时期过度暴露于阳光照射、黑色素瘤家族史、色素痣恶变以及创伤和慢性刺激等［5］。是否还与其他因素相关，有待对该肿瘤的继续深入研究。目前，组织活检是诊断PMM的有效方法，但由于其病理组织形态具有复杂性和结构多样性，容易误诊，选择特异性抗体进行免疫组化标记对于该肿瘤的诊断与鉴别诊断有着巨大帮助。本研究28例病例中，色素型16例，非色素型12例。同时，上皮样细胞类型13例，梭形细胞类型4例，淋巴细胞样类型2例，气球样细胞类型3例，混合细胞类型6例。免疫组化标记显示，HMB－45、Mart－1、S－100对于该肿瘤较为特异，肿瘤细胞阳性率均超过90%，三者的联合使用对于诊断PMM具有重要价值，而肿瘤细胞的增殖活性介于10%～90%之间，差异较大。鉴别诊断主要包括：1）黑色素细胞痣；2）皮肤Paget病；3）低分化腺癌；4）非角化性癌；5）淋巴瘤；6）多形性肉瘤等间叶来源恶性肿瘤；7）神经内分泌肿瘤。为了提高诊断的准确性，往往需要充分取材，在镜下寻找典型病变，另外HMB－45、Mart－1、S－100、CK、EMA、Vimentin、LCA、CD68、AACT、CgA、Syn和CD56等免疫组化标记的应用也可为诊断和鉴别诊断提供巨大帮助，例如上皮源性的癌CK、EMA阳性表达，而PMM阴性表达；淋巴瘤LCA阳性表达，而PMM阴性表达；神经内分泌肿瘤表达CgA、Syn和CD56，而PMM不表达；间叶源性的肉瘤虽然表达 Vimentin或S－100，但不表达 HMB－45和 Mart－1，可予以鉴别。

治疗方面首选外科手术，对肉眼可见的肿瘤病灶进行根治性切除可延长生存期，被认为是最可能提高生存率的方法［6］。有研究［3］表明，接受含DTIC方案化疗的患者比采用中药、偏方或未继续治疗等患者中位生存期有所延长。另有研究［7－8］发现MAPK通路中起关键作用的BRAF基因突变在超过60%的黑色素瘤细胞中存在，靶向药物（例如BRAF抑制剂）对部分恶性黑色素瘤治疗有效。

通过对本研究28例病例在性别、年龄、发病部位、肿瘤细胞色素类型、淋巴结转移、治疗方式这6种不同影响因素下进行生存统计分析，结果显示年龄和淋巴结转移两种因素下的肿瘤病例生存时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他4种因素下肿瘤病例生存时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。目前有研究认为影响该肿瘤预后的主要因素与临床肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤浸润的深度、溃疡形成及发生部位等有关［9－10］，发生于皮肤者预后较非皮肤者好［11］。在发病部位、治疗方式这两个影响因素上，本研究和其他研究存在差别，可能与本病例数目相对较少有关，有待今后对更多的类似病例进行分析和总结。

恶性黑色素瘤可发生血管或淋巴结转移，而且多先发生局部淋巴结转移，一旦发生转移，患者总体预后很差［12］。本组研究也显示，在确诊该肿瘤的同时发现有淋巴结转移的病例生存率明显偏低。因此，提高高发年龄段人群防范意识、早期的病理确诊并予以有效治疗对提高恶性黑色素瘤患者的5年生存率具有重要意义。

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