静脉窦区凹陷性颅骨骨折的微创手术治疗

吴建波，杨 清，周明森

四川省达州市第二人民医院 神经外科（达州 635000）

静脉窦区凹陷性骨折临床多见，一般行手术治疗，但因其部位特殊，手术风险较大，治疗上具有特殊性。以显微镜为代表的微创技术在神经外科的肿瘤切除、血管病变处理等方面应用极其普遍、优势极大，但应用于颅脑外伤的手术处理却十分少见。我科应用显微微创技术治疗静脉窦区凹陷性骨折患者17例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2014年10月四川省达州市第二人民医院神经外科治疗的17例静脉窦区凹陷性骨折患者，其中，男15例，女2例，年龄8～57岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤5例，砸伤8例，坠跌伤4例。开放性损伤9例，闭合性8例。临床表现：头痛剧烈7例，极度烦躁3例，恶心、呕吐4例，意识障碍3例；单侧瞳孔散大1例，肢体偏瘫6例，肢体肌力正常10例。急诊手术10例，择期手术7例。

1.2 影像学资料

所有患者均行头颅CT平扫及3D－CT成像检查，其中15例术前行头颅CTV或MRV检查，提示静脉窦轻微受压3例，静脉窦明显受压9例，静脉窦中断3例。凹陷性骨折位于矢状窦区13例，横窦乙状窦区4例。伴硬膜外血肿5例，硬膜下血肿伴脑挫伤1例，脑挫伤1例（图1和图2）。

图1 1例59岁男性顶骨凹陷性骨折患者

图2 1例19岁男性额骨凹陷性骨折患者

1.3 手术方法

手术均在全麻下进行。术前备足血源，依骨折区部位大小、合并颅内血肿特点及开放性损伤位置选择切口［1］，切口尽量大，以充分显露骨折范围。术中仔细清理开放性颅脑损伤患者伤口，清除其创口内毛发、泥沙等异物，并用庆大霉素生理盐水、过氧化氢溶液和聚维酮碘溶液反复冲洗，预防颅内感染。骨折区暴露后，置入手术显微镜，应用磨钻、铣刀配合神经剥离器处理凹陷骨折片。根据骨折情况选取骨瓣：若是小儿患者，骨折凹陷程度一般，或骨折位于矢状窦前1／3等，估计静脉窦损伤可能性不大或出血可控，可取骨瓣甚至跨窦骨瓣行一期骨折整复术；若凹陷骨折合并较大硬膜外血肿，静脉窦损伤可能性大，可稍远离静脉窦行骨瓣开颅，近窦部分颅骨则予以铣刀和磨钻逐步去除；若是粉碎性骨折，则从外周开始去除骨片，接近静脉窦时，持续垫入明胶海绵分离颅骨与硬脑膜粘连，配合磨钻、椎板咬骨钳去除静脉窦上颅骨。静脉窦损伤出血量大，则行临近硬脑膜翻转或将游离的帽状腱膜在破损处覆盖缝合，并覆盖明胶海绵再加静脉窦两侧硬膜“8”字缝合打结，压迫止血；静脉窦轻度挫伤及一般性出血，多采用明胶海绵或肌肉瓣覆盖后悬吊硬膜止血；静脉窦已完全断裂或破损太大难以修补，若位于上矢状窦前1／3可予以结扎［1－2］。合并较多硬膜下血肿的患者，均在处理好矢状窦及横窦后打开硬膜予以清除。术毕，凹陷颅骨能够整复的予以整复，难以整复或污染明显的予以去除［3－4］，有脑疝者去大骨瓣减压，并于硬膜外置引流管，术后48～72h拔除。

2 结果

17例静脉窦区凹陷性骨折患者均行微创手术，其凹陷骨折所致压迫均得以解除。术中发现7例静脉窦损伤，其中5例为矢状窦损伤，2例为横窦损伤。16例患者术中出血100～400mL，未输血，1例患者顶部矢状窦及引流静脉汇入区严重损伤伴大量硬膜外及硬膜下血肿，出血约1 200mL。9例一期行凹陷骨折整复并固定；2例粉碎性骨折不能复位且切口无明显污染，行一期钛网修补；4例开放性污染明显，予以骨折片去除；2例粉碎性骨折合并硬膜外及硬膜下血肿，予以去除骨瓣减压。所有患者临床症状及神经功能短期内均有改善。随访2个月至3年，均恢复正常。

3 讨论

以显微镜为代表的微创技术因照明良好、放大倍数后病变显示清晰以及对周围组织的干扰轻微等特点，在神经外科的肿瘤切除、动脉瘤夹闭和微创脊柱手术［5］等方面应用极其普遍，但较少应用于颅脑损伤手术。静脉窦区凹陷性骨折术中可能发生大出血、空气栓塞等，手术风险高，但对于凹陷骨折范围广、局部合并严重脑挫裂伤或颅内血肿，或压迫静脉窦致血液回流障碍引起颅内压增高的患者，必须进行手术治疗［6－7］。根据笔者的临床经验，显微技术可以降低此类患者手术风险、提高手术成功率。

静脉窦上的凹陷性骨折片，可能已损伤静脉窦导致破口出血，或者骨折片已刺入窦壁而尚未出血，但摘除或撬起骨折片时可造成大出血，故术前应有充分的思想和充足的血源准备。若CT示静脉窦区凹陷性骨折伴骨折区硬膜外血肿，提示静脉窦已损伤的可能性大。若CT示骑跨静脉窦型硬膜外血肿且量较多，基于大部分患者静脉窦已从窦沟剥离，可考虑跨窦骨瓣开颅取下凹陷骨折瓣［8］。小儿患者颅骨薄、弹性大、硬脆度小、颅骨与硬脑膜粘连疏松，若术前CT示未合并硬膜外血肿，则静脉窦破损可能性小，可以考虑骨瓣开颅，便于骨瓣整复后复位［9－10］。

3D－CT颅骨成像能清晰显现颅骨线状骨折走向及凹陷骨折范围程度等信息，结合头颅CT平扫可掌握手术指征、明确治疗方案，并可避免常规CT平扫导致顶部矢状窦扫描盲区等问题。CTV或MRV检查可明确静脉窦压迫情况及其与骨折的关系。头顶部位损伤加拍颅骨切线位X线片并非必要，因为除搬动患者、延长检查时间外，切线位图形叠加明显，不易判断矢状窦的受压程度和骨折范围［11］。

静脉窦区凹陷性骨折的手术要点主要为：1）充分意识到手术的困难程度，备好必要的修补材料和器械；2）手术切口要充分暴露骨折凹陷区；3）先在未受累的正常颅骨上钻孔，去除四周颅骨，孤立凹陷性骨折部位，再取出压迫静脉窦的骨折片；先从周围向中央逐步充分暴露出血点位置，争取到剥开最后一层骨片才发现出血点；遇到静脉窦破裂出血时应保持镇静，仔细辨认窦破口情况，选择合适的止血方法。

对凹陷骨片的去除，常规应用咬骨钳咬除或线锯锯开骨瓣，难以避免会撕扯、牵拉静脉窦，从而加重损伤，甚至造成新的静脉窦破损。而在显微镜下，应用显微磨钻磨除，显微椎板咬骨钳咬除磨薄的颅骨内板，配合明胶海绵在硬脑膜和颅骨间（剥离同时压迫止血）垫入及神经剥离子轻柔分离，适时调整手术床及显微镜方向，可最大限度避免损伤加重，显著减少术中出血。本研究17例患者，术中仅7例静脉窦损伤、1例大出血，可能与微创操作有关，但也不排除与病例数少有关。

综上所述，在微创观念的指导下，术前应用CT三维成像、CT及MRI静脉血管成像技术等充分评估骨折与静脉窦情况，术中应用显微镜、铣刀、微型磨钻等，可最大程度避免静脉窦新损伤或加重原有损伤，减少术中出血、空气栓塞或静脉窦闭塞等，从而获得良好预后。

［1］胡以发，何世发.骑跨静脉窦的颅骨凹陷骨折26例治疗体会［J］.中国医师进修杂志，2012，35（1）：88－89.

［2］王忠诚.神经外科手术学［M］.北京：科学出版社，2000：375－379.

［3］杨朝华，关俊文，李国平，等.矢状窦上开放性凹陷性骨折的临床治疗方法探讨［J］.西部医学，2013，25（10）：1482－1483.

［4］Marbacher S，Andres RH，Fathi AR，etal.Primary reconstruction of open depressed skull fractures with titanium mesh［J］.J Craniofac Surgt，2008，19（2）：490－495.

［5］赵德伟.显微技术在脊柱外科的应用［J］.中华显微外科杂志，2011，34（3）：177－178.

［6］赵继宗.临床诊疗指南：神经外科分册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：12.

［7］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：415.

［8］邓元央，黄海能，黄华东，等.跨窦骨瓣开颅治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：20－21.

［9］张旭海.游离骨瓣成形术在儿童凹陷骨折治疗中的临床研究［J］.河北医药，2010，32（12）：1557－1558.

［10］罗国才，陈世洁，吴明灿，等.个体化治疗小儿颅骨凹陷粉碎性骨折［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（2）：83－85.

［11］余俐，周欢民，邓志强，等.3D－CT在颅脑损伤颅骨骨折诊断中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（9）：559－560.