一期后路下腰椎结核病灶清除植骨内固定的疗效观察

杨利斌，李爱国，杨素敏

河南省新乡医学院第一附属医院 骨外2科（卫辉 453100）

腰椎结核，尤其是下腰椎结核的治疗，由于椎体前方解剖结构复杂，有重要的大血管和神经紧密相邻，前方显露、固定较困难，下腰椎结核病变局限，当合并有少见的附件、椎管内结核或跳跃性结核时，入路选择存在较大争议［1－4］。2009年3月至2013年1月，河南省新乡医学院第一附属医院骨外2科对9例下腰椎结核患者采取一期后路清除结核病灶椎间植骨内固定术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年3月至2013年1月我院共收治腰椎结核103例，纳入标准：下腰椎，病灶累及1～2个椎体，椎旁脓肿为一侧，范围局限于病椎附近，无较大流注性脓肿，可合并有附件结核及椎管结核。共9例纳入，其中，男6例，女3例；年龄22～67岁，平均42岁。病变主要椎体位置L31例，L3、41例，L42例，L1、4、51例，L4、51例，L52例，L5、S11例。5例有椎管内及椎旁脓肿（其中2例有明显神经刺激症状）；3例合并有附件结核；2例合并有胸椎结核；伴有肺结核5例（3例有明显胸膜增厚）。术前红细胞沉降率平均（42.00±10.91）mm／h；后凸畸形Cobb角平均（14.40±5.21）°。临床主要症状为腰背部疼痛，伴有下肢感觉及运动障碍。

1.2 术前准备

术前完善血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、胸部X线片、腰椎X线片以及腰椎CT或MRI。术前正规四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）抗结核治疗2～4周，卧床休息，间断小剂量输血纠正贫血（血红蛋白＞80g／L）及低蛋白血症，当血沉呈下降趋势，无活动性肺结核及结核性脑膜炎等，全身情况较好时即可手术治疗。

1.3 手术方法

患者气管插管、全身麻醉后俯卧于硅胶垫上，透视定位病变椎体。以病椎为中心作后正中切口，逐层切开，剥离椎旁肌，显露进钉点，经椎弓根置入螺钉（病椎上酌情置入短螺钉），若骶椎破坏严重无法置入根螺钉，则使用加长螺钉（髂骨螺钉）置入髂后上棘，选择病灶清除侧，于其对侧安装适当预弯的连接棒，适度撑开并拧紧螺帽。于病灶清除侧切除部分上、下关节突及部分椎板（根据附件上是否存在结核及病灶显露需要），去除后纵韧带，适度剥离附件周围软组织，切除受结核破坏的椎弓根，显露对应椎间孔内神经根及硬膜囊，使用神经拉钩将硬膜囊适度牵向对侧，显露椎管内病灶、椎间盘、椎体病灶及椎旁脓肿，清除脓液、病椎体之间的坏死椎间盘、干酪样物质、死骨及结核性肉芽，用刮匙、骨凿尽量去除死骨和适度的硬化骨，并用刮匙、骨凿小心在椎体上清理病灶，操作中注意深度及位置，避免伤及椎体前方的大血管及神经，使用纱布擦拭硬膜囊，并在病变椎体间开槽。保护硬脊膜及椎管，使用2%双氧水、聚维酮碘溶液及生理盐水反复冲洗，椎管内适度使用纱布擦拭。使用撑开器于病椎清理侧适度撑开，将合适长度的自体髂骨植入骨槽内。安装预弯的连接棒并旋紧螺帽，再次透视检查螺钉位置、植骨块位置是否合适，病灶区放置含异烟肼0.4g、阿米卡星0.8g的棉胶海绵，于病灶区放置橡胶引流管1根后，逐层关闭切口。

1.4 术后处理

术后2～3d病灶引流改为负压引流，当负压引流量＜30mL／d、未见明显脓液后拔除，切口10～12d拆线。术后使用抗生素5～7d，正规四联抗结核药物治疗，吡嗪酰胺治疗3个月后停用，其余抗结核药物持续使用9～15个月，根据患者病情酌情延长使用时间及调整抗结核药物；同时给予活血化瘀及护肝治疗。术后1周内常规复查腰椎X线片。术后卧床休息6～12周，根据复查情况酌情下床负重行走，逐渐增加活动量。定期复查红细胞沉降率、肝肾功能和X线片，必要时行CT或MRI检查。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件，术后或末次随访与术前比较（腰椎后凸Cobb角和红细胞沉降率）采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中出血为200～500mL，手术时间为120～210min，术中无脑脊液漏及重要血管神经损伤。术后出现不同程度发热，少数超过39℃，对症处理后缓解。术后轻至中度贫血，间断输血后逐渐缓解。术后病理结果均证实为结核。切口均甲级愈合。9例均得到随访，随访时间24～31个月，结核病灶均愈合，其中1例多发脊柱结核在术后2周出现中枢性结核（结核性脑膜炎），双下肢病理征阳性，肌张力明显增高，双下肢肌力下降至Ⅲ（＋）级，使用激素、调整抗结核治疗方案，神经营养、减轻脑组织肿胀等积极支持对症治疗，脑膜炎症状明显控制，胸椎结核二期手术，经过积极抗结核治疗，患者病情恢复好，完全恢复正常工作。余无结核扩散、窦道、瘘管及结核性脑膜炎形成。植骨骨性融合时间4～8个月，平均6个月。内固定无松动及断裂，无结核复发，后凸畸形矫正及维持矫正效果满意，患者自我感觉满意（如图1，22岁男性患者，L1、4、5椎体结核经一期后路手术后恢复良好，28个月后取出内固定）。术前、术后、术后3个月及末次随访的Cobb角及红细胞沉降率结果见表1。

图1 1例患者腰椎MRI、CT成像图

表1 患者手术前后及末次随访后突畸形Cobb角及红细胞沉降率结果

3 讨论

3.1 下腰椎结核手术入路选择

腰椎结核手术入路选择，可分为前路、后路及前后联合入路。脊柱结核大多破坏椎体的前中柱，前路一个切口下便可完成结核病灶清除椎间植骨融合内固定。有研究［5－7］表明，采用单纯前路治疗腰椎结核，疗效满意；手术时间短、出血少，清除结核病灶彻底，能矫正后凸畸形及维持稳定。前入路成为经典术式。但当前路固定超过3个椎体时，前路椎体螺钉固定不可靠，若病椎剩下的骨质小于2／3，则需要越过正常椎间隙到正常椎体上，牺牲正常的脊柱运动单元，且往往难以达到可靠的固定效果，矫形效果也不如后路［2］，有时需要改为后路椎弓根螺钉固定。当一期前路清除病灶的同时内固定，需要显露范围更大，不仅增加腹部创伤，而且下腰椎前方结构复杂，尤其对前方有过手术史的患者，再次显露相当困难，一旦合并其他感染或需取内固定时，处理较为棘手。前后路联合入路具有前路优势，矫形效果好，固定牢靠，成为目前主流术式［8］。Ma等［9］研究发现，后路内固定在矫正脊柱后凸畸形和维持稳定方面明显优于前路内固定，然而，前后路联合术式创伤大，时间长、出血多，可能增加感染几率和腹腔脏器干扰相关并发症，也存在前路的不足。对一些少见的、比较局限的结核，如椎管内、附件结核及结核病灶破坏位于一侧、或者椎体后方的结核，如果仍选择一期前后路，创伤明显增大。针对此情况，一些学者［4，10］尝试一期后路结核病灶清除椎间植骨融合，取得较好的临床疗效，并认为这也是腰椎手术入路较好的选择。而另有学者［1］认为，一期后路手术入路人为破坏脊柱的三维稳定结构。附件、椎管内等结核，原本已破坏的椎体及附件就对脊柱稳定性产生了影响，再通过前路或者前后路手术来清除此部位病灶，对椎体及其周围进行了多方位破坏，造成脊柱失稳。通过一期后路经病灶通路清除此病灶，同样能够达到上述手术入路的治疗效果。张宏其等［10－11］通过单纯一期后路手术，对后柱产生一定程度的破坏，但避免了前入路手术对神经、血管等重要组织的损伤，从手术效果及随访结果来看，疗效满意，并未出现脊柱失稳现象。本研究9例均行单纯一期后路手术，未出现脊柱失稳情况，结核均治愈，植骨均融合，维持矫形效果满意，不用显露下腰椎前方复杂结构，创伤小，没有前路的相关并发症。总体上，腰椎结核手术入路各有优势与不足，一些学者［12－13］认为应根据患者病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小而定，宜个体化选择，与本研究观点一致。

3.2 一期后路腰椎结核病灶清除椎间植骨内固定的优势与不足

单纯一期后路手术是通过切除部分上下关节突、椎板及破坏的附件结构，沿椎间隙达椎体病灶，清除神经周围及椎管内死骨、结核性肉芽、干酪样组织及脓液，椎间、对侧椎板间及横突间植骨融合加椎弓根螺钉固定。尽量避免对邻近节段的小关节突进行破坏，尽量保留更多腰椎运动单元［12］。从清理病灶上看，当结核病灶偏向一侧，脓液比较局限，通过原已破坏的附件结构周围显露病灶，对已经存在破坏的后柱没有造成进一步损伤，相反，能简捷、直接到达病灶部位，显露也较为满意，并未因此造成重要血管、神经的损伤，清除病灶也较为满意。本研究9例患者均未出现重要血管、神经损伤及脑脊液漏，也避免前方显露下腰椎病灶时可能导致的致命性血管神经等损伤，和腹腔软组织粘连导致分离困难，减少前路并发症。对一些病灶较局限的跳跃性腰椎结核（图1），通过后路清理更能显示其优越性。后路椎弓螺钉固定，固定牢固，矫正后凸畸形作用强，加上椎间、椎板间和横突间植骨融合，维持矫形效果可靠。本研究9例患者均愈合，植骨融合时间平均6个月；手术前后Cobb角差异有统计学意义（P＜0.05），在随访期间，后凸Cobb角术后3个月与末次随访角度差异无统计学意义（P＞0.05），椎体后凸畸形改变无明显临床意义，表明单纯后路手术能维持良好的后凸畸形矫正效果。在一个体位、切口内完成手术，手术时间短、出血少。张宏其等［10］通过对比前后联合入路与后入路后认为，两种手术方式在预后上无明显差异，而单纯后路术手术在出血量、手术时间和费用等方面优于前后联合术式。与张宏其的研究类似，本研究病例平均手术时间162.78min，平均出血350mL，无1例出现伤口感染，降低了手术风险，也无术后腹壁感觉迟钝麻木等不适。无1例结核复发、窦道及瘘管形成。因此，单纯后路一定程度上优于前后联合入路。

然而，单纯后路手术暴露范围不能太大，适用于病灶相对比较局限的腰椎结核，不能广泛应用于所有腰椎结核，尤其对一些合并有较大的椎旁、腰大肌、髂窝脓肿及流注性脓肿的腰椎结核，需要破坏更多脊柱结构，即使这样，也难以满意地清除结核病灶，盲目扩大病灶清除的范围，势必造成不必要的损伤，影响患者预后。

3.3 一期后路腰椎结核病灶清除椎间植骨内固定选择的适应症

单纯后路腰椎结核手术适应证比较窄，本研究通过对9例患者的手术情况进行总结后认为其适应证如下：1）病灶局限于1～2个椎体，病灶最好位于一侧；2）腰椎管内有脓液及椎体附件结构破坏者；3）前方有手术经历、通过前方显露困难，或者危险较大，容易造成大失血者；4）跳跃性脊柱结核，病灶范围较局限者；5）病椎破坏后导致后凸畸形明显，需截骨矫形者。对于双侧椎体结核破坏者，单纯一期后路手术可能受限制，根据病灶位置酌情联合入路。

总之，一期后路腰椎结核病灶清除椎间植骨内固定适用于少数特定情况下的腰椎结核，是治疗腰椎结核的一种较好术式，安全、有效，能解除神经压迫，满意地清除结核病灶，矫正脊柱后凸畸形和维持畸形矫正效果。鉴于样本数少，此手术方式的效果还需要进一步研究证实。

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