癌痛患者精细化管理前后的效果对比

何 苗，付 岚，陈旭霞

四川大学华西医院 肿瘤中心（成都 610041）

精细化管理是将管理或执行过程严格按规范化的要求，精益求精、细致周到，力求做到完美的过程［1］。为了探索疼痛控制的有效方法，明确患者生活质量状况，以及体现人文关怀，四川大学华西医院肿瘤中心成立了无痛示范病房，制定了癌痛精细化管理流程，并在护理实践中取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年3月至2014年2月我院肿瘤中心住院的癌症患者100例，其中，男67例，女33例；年龄18～76岁。诊断：结直肠癌26例、胃癌17例、肺癌12例、胰腺癌9例、淋巴瘤8例、食管癌8例、鼻咽癌7例、乳腺癌5例、肝癌2例、其他6例。所有患者均存在中、重度癌性疼痛［入院时疼痛数字评分法（NRS）评分≥4分］，并接受第三阶梯止痛药物治疗。排除标准：患者存在意识障碍、语言障碍、智能及认知功能减退以及合并其他严重的内科疾病（如糖尿病等）等。

1.2 精细化管理方法

1.2.1 疼痛知识培训 成立疼痛专科护士培训班，定期组织学习疼痛相关知识，成立有关疼痛品管圈，安排医护疼痛相关知识查房，开展技能讲座，以及下发相关书籍等形式，让医生、护士掌握精细化管理标准。

1.2.2 精细化管理流程

1.2.2.1 癌痛评估 1）选择正确的评估工具：通常使用NRS、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级（VRS）3种方法［2］。2）相信患者主诉：疼痛是一种主观感受，患者的描述是最准确、最有效的评估方法［3］。3）细致收集疼痛病史：医护人员用通俗易懂的语言，认真完成入院癌痛筛查，主要包括疼痛评估工具、患者疼痛时间、部位、性质、程度、持续时间、心理状态和治疗史等。4）全面动态评估：癌痛发生时需不断查找根源，并处理相关症状。

1.2.2.2 实施镇痛 癌痛是一种总体性疼痛，指患者遭遇的所有躯体及心理层面的痛苦感受。癌痛客观需要接受多学科、多方位综合治疗模式，并采取正确评估、识别疼痛、合理用药、个性化止痛以及超前镇痛等多种疼痛管理方法［4］，包括药物镇痛及非药物镇痛［5］。1）滴定的重要性［6］：滴定是通过精细摸索，找到最合适的药物剂量，从而帮助临床快速施行镇痛治疗，动态观察镇痛效果，找到最合适的吗啡剂量，快速达到镇痛目标，计算出每24h需要的吗啡总量，以及每日控释止痛药物的剂量。2）药物镇痛：阿片类药物是控制癌痛的主要药物，吗啡是阿片类药物的代表，使用最为广泛。吗啡的特点：吗啡类似内源性物质——脑啡肽，止痛作用强大，不良反应很低；无“天花板效应”，0适合个体化止痛治疗；药理研究透彻，可及时发现、应对其不良反应；剂型丰富，费用极低［7］。3）非药物镇痛：作为药物镇痛的补充，我中心目前的非药物镇痛主要有物理治疗法、心理支持和放射联合热疗。物理治疗主要将理疗、手法治疗、针刺、超声治疗等列入物理形式疗法［8］；心理支持主要包括放松训练、转移注意力和音乐疗法；放疗联合热疗对恶性肿瘤转移性骨痛疗效显著［9］。此外，我中心的药物镇痛严格遵循WHO的三阶梯药物治疗指南和癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。

1.2.2.3 观察记录 动态观察患者疼痛状况，评估药物镇痛或非药物镇痛的效果及不良反应。若出现不良反应，及时通知医生并协助处理，做好疼痛状况及处理效果的记录，并要求医生和护士评估工具与记录内容保持统一。

1.2.2.4 健康教育 1）患者对疼痛相关知识的几大误区：只有疼痛时才立即给药；非阿片类药物比阿片类药物更安全；服药后缓解部分疼痛即可；如发生恶心、呕吐等不良反应立即停药；只有终末期才用最大耐受量的阿片类药物；长期用药不可避免会成瘾；长期服药可能导致终生服药。2）健康宣教内容：忍痛对患者有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常见药物，治疗时引起的成瘾现象极为罕见；疼痛可以通过药物治疗有效控制，但不能自行吃药、停药，需在医师指导下进行；药物安全放置；止痛治疗时正确面对不良反应，随时与医务人员沟通；定期复诊或随访。

1.2.2.5 出院随访 1）随访的意义：随着疼痛研究的深入，人们健康意识的增强及对生活质量要求的提高，患者对癌痛类慢性疾病治疗要求也更高。建立健全疼痛随访制度能增加患者对医务人员的信任，节约社会资源，恢复其生活及工作能力，使医、患和社会三方受益。2）随访原则及注意事项：依据我院肿瘤中心疼痛示范病房制定的疼痛患者出院随访记录本进行电话随访：①患者出院后首周至少随访1次；轻度疼痛患者（NRS评分1～3分）首次随访后，疼痛分级均为轻度或无痛，则每两周随访1次，如以后疼痛分级仍然为轻度或无痛，则改为每月随访1次，直至患者病逝。②中重度患者（NRS评分4～10分）每周随访1次；若中重度患者疼痛分级降为轻度疼痛且服用第一阶梯止痛药则按照第①条规定随访，若其疼痛分级降为轻度疼痛且服用第二或第三阶梯止痛药，则每周随访1次，直至患者病逝。③随访表应填写完整，表格中的“其他”应写明具体的药物或不良反应。④如果连续4次随访患者均未接电话或无法接通则如实记录。⑤建议随访开场白使用统一方式，并注意礼貌用语。⑥随访遇到患者病情危重或病逝时，应随机应变、妥善应对。病逝患者的档案应从随访档案中剔除，在备注栏写明死亡的时间与原因，并分开集中存放。

1.3 评价方法

运用Ferrell等制定的《癌症病人疼痛调查表》进行调查，该表共16个项目，其中9条为疼痛相关知识调查，咨询专家将其改为通俗易懂的文字，并以百分比计算回答问题的正确率。疼痛程度用数字评定量表评定，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。对比精细化管理前后的效果评价。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理，计量资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对100例中、重度癌痛患者实施精细化管理流程后，患者癌痛知识正确认知度上升至72%，对药物镇痛的顾虑下降至32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。NRS评分显示，平均疼痛强度评分为1.6分，无中度及以上的疼痛病例（表1和表2）。

表1 患者对癌痛及其治疗的正确认识情况（n）

表2 疼痛控制情况

3 讨论

本次调查中，患者可能受到年龄大、病情重，以及传统观念、文化背景等因素影响；也可能由于疾病本身或部分医护人员对疼痛相关知识掌握不全面、宣教不到位、治疗不规范等因素影响，导致癌痛控制现状不佳，使患者整体生活质量下降。本次调查结果表明，住院患者疼痛发生率高、分布广，大部分患者疼痛未得到有效控制，具体原因分析如下。

3.1 癌痛患者对疼痛认识不足

调查结果显示，癌痛精细化管理前有21%的患者认为疼痛是可以尽量忍受的，疼痛不会影响身体及现有疾病，疼痛不需要规范化治疗等。

3.2 患者及家属对药物镇痛有所顾忌

调查结果显示，79%的癌痛患者认为止痛药物都有成瘾性和不良反应，导致患者对止痛治疗产生焦虑，不愿如实反应疼痛评分或只有疼痛时才服用止痛药。

3.3 癌痛管理存在漏洞

癌痛管理的漏洞主要包括：1）使用比较单一的评估工具，常用患者语言描述，导致准确性差。2）评估者未经过规范化培训，缺乏疼痛管理相关知识，处于被动管理状态。3）医护人员在疼痛管理合作中脱节。4）疼痛患者处理后未及时再次评估和记录。

疼痛控制需要患者和医护人员共同配合，但很多资料仅单独围绕疼痛如何评估、治疗，疼痛患者现状调查等展开，很少系统全面分析疼痛管理存在的不足。本研究表明，癌痛精细化管理前患者对疼痛的正确认识、规范治疗相关知识比较欠缺，医院对患者出院后的疼痛跟踪、管理、控制也不完善，而实施精细化管理流程后，效果显著。总之，精细化管理流程中每个环节、细节对于成功的癌痛控制都非常重要。今后还应加强医务人员疼痛专业知识培训，认真规范落实疼痛相关治疗及宣教，不断完善从评估到随访的流程，为患者提供全面、全程、连续的关怀服务，从而增加癌痛患者癌痛治疗的依从性，减轻其痛苦，提高其生活质量。

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