1467例胆总管结石行ERCP/EST的临床疗效分析

殷德荣 吴佩宏

1467例胆总管结石行ERCP/EST的临床疗效分析

殷德荣 吴佩宏

目的探讨胆总管结石行ERCP/EST的临床疗效，重点分析了并发症发生情况和术后腹痛评价与处理情况。方法选择在2000年8月至2014年8月我院进行诊治的1 467例胆总管结石患者，所有患者都采用ERCP/EST手术治疗。结果其中确诊胆总管结石患者1 467例，采用ERCP/EST手术治疗顺利取出结石1 420例。平均手术时间为（41.29±19.78）min，术后住院时间为（8.84±2.11）d，住院费用为（4 641.5±1 012.3）元。术后患者并发症中高淀粉酶血症69例；急性胰腺炎13例；消化道大出血（＞800 mL）4例；胆道感染2例；穿孔4例；碎石网篮滞留1例；手术中导丝断裂遗留胰管内1例。所有并发症都对症处理后好转。所有患者术后24 h与72 h的疼痛评分明显低于术前，同时术后不同时间点的疼痛评分对比差异也有统计学意义（P＜0.05）。结论ERCP/EST在治疗胆总管结石中具有微创高效的优点，但是仍然存在一定的并发症，要积极进行预防与处理。

胆总管结石；ERCP/EST；并发症；疼痛

胆总管结石是临床上的常见疾病。既往胆总管结石多需要开腹取石治疗，对于患者的创伤比较大，术后恢复也比较慢[1-2]。当前随着医学技术的发展，内镜下逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），经内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy,EST）已得到广泛应用，其是一种安全、有效的微创诊疗技术，使大多数胆总管结石患者免受开腹之苦，可通过内镜技术达到微创治疗的目的，但是术中术后仍存在一定的并发症[3-4]。ERCP/ EST术后并发症的种类比较多，其中比较常见的为高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等[5]。目前ERCP/EST并发症的预防措施主要包括药物应用、改善操作技术、保证胆汁/胰液引流通畅等方面，药物方面研究较多，但是预后效果不一，特别是一些并发症的发生与患者本身有关，即仅靠提高手术技能并不能杜绝胰腺炎的发生[6-7]。本文具体探讨了胆总管结石行ERCP/EST的临床疗效，重点分析了并发症发生情况和术后腹痛评价与处理情况，现报告如下。

临床资料

一、研究对象

2000年8月至2014年8月选择在我院进行诊治的1 467例胆总管结石患者，纳入标准：符合ERCP及EST确诊胆总管结石的诊断标准[3]；年龄＞18岁，＜75岁；男女不限；患者术前血清淀粉酶、电解质在正常范围内，已获患者知情同意书。排除标准：急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者；严重的心、肝、肾异常者；经ERCP造影检查无结石者。

其中顺利取出结石并用球囊清理胆道完成手术者1 420例，另有47例胆管结石因结石巨大或其他原因未能取出结石转外科手术治疗。其中男693例，女727例；年龄最小19岁，最大74岁，平均年龄（56.43±10.28）岁；结石最多10余枚，最少1枚，平均为（3.65±0.78）个。

二、治疗方法

所有患者都采用ERCP/EST手术治疗，患者采用左侧俯卧位，经口插入十二指肠镜到胃腔、十二指肠，进行镜下观察。根据乳头开口进行插管造影，了解结石的造影下密度情况，包括结石在胆管内的位置、数目及大小，切开Oddi括约肌。即给予内镜下十二指肠大乳头括约肌切开术（EST），使用取石篮网取石；如果结石无法用取石篮取出，则用机械碎石器行碎石术，再将结石取出。所有患者术后给予禁食、禁水以及补液支持治疗，预防性应用抗生素，合理进行饮食与功能锻炼。

三、观察指标

1.围手术指标观察

观察手术时间、结石清除成功率、肛门排气时间、术后住院天数、住院费用等。

2.术后并发症调查

所有患者在术后进行并发症的调查，包括急性胰腺炎、消化道出血、胆道感染、穿孔等，按各自诊断标准及时发现给予处理。

3.疼痛调查

所有患者于术前、术后24 h、术后72 h采用疼痛评分量表（VAS）进行调查，分值区间范围为0～10分，分数越高，疼痛越重。

四、统计方法

应用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、围手术指标

所有患者都顺利完成手术，结石都清除完毕。平均手术时间为（41.29±19.78）min，术后住院时间为（8.84±2.11）d，住院费用为（4 641.5±1 012.3）元。

二、并发症

经过观察，并发症中高淀粉酶血症69例，发生率4.86%；急性胰腺炎13例，发生率为0.92%；消化道大出血（＞800 mL）为4例，发生率为0.28%；胆道感染2例，发生率为0.14%；穿孔4例，发生率为0.28%；碎石网篮滞留1例，为使用碎石网篮取石时发生取石网篮断裂转急诊手术治疗，发生率为0.07%；发生手术中导丝断裂遗留胰管内1例，发生率为0.07%。所有并发症都对症处理后好转。

三、疼痛对比

经过调查，所有患者术后24 h与72 h的疼痛评分明显低于术前，同时术后不同时间点的疼痛评分对比差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

讨论

胆总管结石临床上比较常见，但是其病因和形成机制尚未完全明了，当前研究认为结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系[8]。随着医学技术的发展，ERCP因其微创、有效、安全而成为治疗胆总管结石的主要措施，并得到广泛的应用[9]。ERCP技术就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影的技术[10]。而EST为治疗胆总管结石非常简便的方法，其成功率已达90%以上，不过熟练掌握ERCP是行EST的先决条件。本文所有患者都顺利完成手术，结石都清除完毕。平均手术时间为（41.29±19.78）min，术后住院时间为（8.84±2.11）d，住院费用为（4 641.5±1 012.3）元。

表1 术前与术后不同时间点疼痛评分对比（x±s，分）

由于ERCP的广泛开展及EST适应症的不断扩大，其并发症的发生率也有不同程度的增加。急性胰腺炎是ERCP/ EST术后最常见的并发症，多是由于胰腺实质损伤引起的，而反复的胰管显影导致胰管压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞，从而引发胰腺炎[11-12]。消化道出血在临床上比较常见，比如行EST时若切开长度＞1 cm，易导致大出血。而患者如果凝血功能差、血小板减少、合并糖尿病、高血压病等，也容易发生出血[13]。胆道感染也是ERCP/EST术后常见严重并发症，可能与原有胆囊炎、胆管炎、术中高压注射造影剂等有关。若胆道内的屏障机制被破坏，细菌感染、胆管内压升高或手术损伤易致穿孔的发生[14]。本文术后并发症中高淀粉酶血症69例；急性胰腺炎13例；消化道大出血（＞800 mL）4例；胆道感染2例；穿孔3例；碎石网篮滞留1例；手术中导丝断裂遗留胰管内1例。所有并发症都对症处理后好转。比如结石太硬可导致碎石网篮被掐断，不得不绞断碎石网篮让碎石网篮留在患者消化道内转手术治疗。急性胰腺炎主要在于Oddi′s括约肌处起到支撑作用，可减轻各种原因导致的Oddi′s括约肌水肿或痉挛，通畅引流胆汁和胰液，减少并发症的发生[15]。而在并发症的预防中，要积极纠正凝血功能障碍，使患者能较好的耐受手术；术中少量出血可用电刀烧灼或局部喷洒止血药物；若出现严重的大出血、穿孔等并发症，应及时转外科手术治疗。术中应注意遵守操作规范及原则，取尽结石[16-17]。所有患者术后24 h与72 h的疼痛评分明显低于术前，术后不同时间点的疼痛评分对比差异也有统计学意义（P＜0.05）。主要在于ERCP/EST能有效缓解患者的疼痛。

总之，ERCP/EST在治疗胆总管结石中具有微创的优点，但有一定的并发症，要积极进行预防与处理。特别是对于开始进行这项技术的医院，应选派有较好内镜基础的医师外出学习，由造影和取小结石开始，循序渐进，不断提高，如果有500例以上的取石经历，就能够很好的开展好这项技术。

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2015-01-23）

（本文编辑：智发朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.02.020

723000陕西省汉中市人民医院消化内科