透明质酸钠对腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术后受孕率的影响

俞碧霞 秦月菊

浙江大学附属第一医院北仑分院宁波市北仑区人民医院妇产科，浙江宁波315803

透明质酸钠对腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术后受孕率的影响

俞碧霞 秦月菊

浙江大学附属第一医院北仑分院宁波市北仑区人民医院妇产科，浙江宁波315803

目的探讨透明质酸钠对腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术后受孕率的影响。方法收集自2011年1月～2013年2月在我院就诊的有再生育意愿输卵管妊娠手术患者共179例，两组患者均行腹腔镜手术，根据是否使用透明质酸分为两组：术中应用透明质酸钠患者为实验组（n=95），未应用透明质酸钠患者为对照组（n=84）。比较两组患者术后输卵管通畅率及受孕率。结果两组行腹腔镜手术患者无术中转为开腹或者再次手术者，手术成功率100%，手术时间（32．4±11．2）min，住院时间4～7 d，平均（5．3±1．1）d，无严重并发症，切口均甲级愈合。实验组术后输卵管通畅率93．68%，显著高于对照组术后输卵管通畅率84．52%，实验组与对照组输卵管通畅率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；实验组受孕率82．11%（78/95），对照组受孕率67．86%（57/84），实验组与对照组受孕率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论输卵管妊娠手术患者术中应用透明质酸钠可增加患者术后受孕率，同时可提高输卵管通畅率，是值得推广的防粘连材料之一。

异位妊娠；透明质酸钠；术后粘连；输卵管通畅率；受孕率

异位妊娠习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右[1]，近年来其发病率逐年上升，且发病患者日趋年轻化，其中未婚及已婚未孕者发生率也逐年升高，因此，要求保留生育功能的患者日益增多。随着医学科学技术的发展和医疗设备的不断完善，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等已成为异位妊娠尤其是输卵管妊娠的首选治疗方式，但腹腔镜手术具有一定程度的粘连，所以积极寻找降低术后粘连率、最低程度减少粘连并发症的材料是近年新的工作重点[2,3]。透明质酸钠在临床上用于防治椎管内手术术后硬膜外粘连、腱缝合后屈腱肌粘连、腹部

外科等方面，均取得了良好的效果，有效率达80%，并很少有不良反应发生[4]，目前透明质酸钠应用于外科手术已较普及，并被广泛接受，但其在妇科手术中的应用不多，特别在异位妊娠手术中的应用仍未完全得到共识。本研究通过比较输卵管妊娠手术中应用透明质酸钠患者与未应用透明质酸钠患者术后输卵管通畅情况以及术后受孕率的差异，旨在探讨透明质酸钠预防粘连的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2011年1月～2013年2月在我院（浙江大学附属第一医院北仑分院，原北仑区宗瑞医院）就诊的有再生育意愿的输卵管妊娠手术患者共179例，入选条件：①患者均有生育要求；②不能耐受药物保守治疗；③术前血流动力学控制稳定；④患侧输卵管无坏死、感染及严重粘连。其中95例为实验组，应用透明质酸钠，年龄19～38岁，平均（29．5±4．5）岁，其中初产妇45例、经产妇50例，停经时间（47．9±12．8）d。另选择行腹腔镜异位妊娠手术且未应用透明质酸钠患者84例为对照组，年龄20～40岁，平均（28．2±4．3）岁，其中初产妇40例、经产妇44例，停经时间（48．2±11．3）d，两组患者术前均行B超检查宫腔内未见妊娠囊，血或尿HCG为阳性，同时伴附件区包块、盆腔积液。两组入选患者的年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均行腹腔镜手术:插管全麻生效后，取头低足高位，于脐孔上缘作约1．0 cm纵切口，刺入气腹针，充气，人工气腹形成后，穿刺置入套管，放入腹腔镜，左右下腹部相当于麦氏区分别做一约0．5 cm、0．5 cm长切口，穿刺，置套管，放入操作钳。手术方式：输卵管开窗取胚术或造口术，适用于输卵管峡部、壶腹部妊娠。输卵管挤胚术，用于输卵管伞端妊娠，是用操作钳挤压输卵管膨大的部位，挤出妊娠物，再用生理盐水冲洗后电凝止血。其中，实验组术毕关腹前应用透明质酸钠凝胶液20 mL推注于输卵管创面及其周围。对照组未应用透明质酸钠防粘连。

1.3 术后成功检测标准

术后第1天复查血β-HCG，以后每隔3天复查一次，出院后每周测一次，直至转阴（血β-HCG＜7IU/L连续3次）后停止检测血β-HCG。术后持续性异位妊娠（PEP）的诊断标准：血β-HCG水平升高或相隔3 d两次HCG连续测定下降＜20%，予以米非司酮片50 mg，每日2次口服杀胚治疗，其中术后1例病例米非司酮片杀胚治疗失败，随后应用甲氨蝶呤针注射杀胚成功[5]。出院指标：生命体征平稳，无腹痛、发热、出血等症状，腹部伤口拆线愈合良好；术后3 d血β-HCG降至原有水平的50%以下，可允许其出院，门诊随访。

2）拓宽培训途径，开展多样式安全培训。可以将现场教学答疑、创新培训内容、专题专项讲座、播放操作视频、明确违规误区、实地应急演练、网络学习考核等方式有机结合，采取多种多样的安全培训模式，丰富培训内容，积极调动参训者学习兴趣，从而提升安全培训效果，降低由实验人员能力不足所引发的实验室安全风险。

1.4 远期随访

术后第1次月经来潮后3～7 d行输卵管通液术一次，连续3个月，随后嘱不避孕随访共12个月，了解患者术后受孕情况，随访12个月后未孕者再次行输卵管通液或行输卵管造影检查输卵管通畅情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 12．0统计学软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后输卵管通畅率比较

两组行腹腔镜手术患者无术中转为开腹或者再次手术，手术成功率100%，手术时间（32．4±11．2）min，住院时间4～7 d，平均（5．3±1．1）d，无严重并发症，切口均甲级愈合。术后1～3个月各行输卵管通液术，了解输卵管通畅情况。实验组术后输卵管通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2两组术后输卵管通畅率比较

2.2 两组术后受孕率比较

术后随访1年，追踪其受孕率，实验组与对照组受孕率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3两组术后受孕率比较

3 讨论

多，常可危及产妇生命。输卵管妊娠根据患者停经、腹痛、阴道出血等临床表现及血β-HCG、超声检查可作出初步诊断，但明确诊断妊娠部位和类型仍依靠手术所见。输卵管妊娠的治疗以往原则上大都采用开腹输卵管切除术。随着医疗技术的快速发展，腹腔镜被广泛应用于妇科领域。腹腔镜手术以其为一种微创技术,对患者创伤小，且可在直视下手术,术野清晰，利用其放大作用能够更好地观察输卵管的解剖结构，减少手术创伤，已成为治疗异位妊娠的首选方式，其相对开腹手术患者术后受孕率有所提高[5,6]。术中可彻底清除患者输卵管中的绒毛组织及胚胎,从而避免输卵管胚胎机化以及输卵管堵塞等,有利于促进患者的康复,并改善妊娠结局，现已在输卵管妊娠中广泛应用。由于异位妊娠发病率逐年上升，因此，临床对宫外孕患者及时治疗具有重要意义[7-9]。其中未婚未育患者占有相当比例，这部分患者常有很强的保留生育功能的愿望。故现阶段治疗患者同时，尽可能保留患者生育功能，提高患者术后受孕率，也是重要的治疗目的。故本实验本着寻找腹腔镜输卵管妊娠术后进一步提高术后受孕率方式而进行。有研究表明，90%以上的输卵管妊娠患者通过腹腔镜手术使输卵管重新获得通畅。根据本研究结果显示，透明质酸钠凝胶应用后提高患者输卵管通畅率，实验组达93.68%，对照组达84.52%，两者差异比较有统计学意义。另外该种材料放置的同时可提高患者妊娠率，通过对两组患者随访，实验组受孕率达82.11%，对照组的受孕率达67.86%，两者比较差异有统计学意义，反应了该种材料应用可提高患者再生育能力。凡是手术必有一定的粘连，腹腔镜手术能减小各方面影响，但不能完全避免，故寻找防粘连途径及安全有效又经济的药物是近些年的一个热点。医用透明质酸钠近年来己经广泛应用于临床,但在妇科输卵管妊娠术后相关报道较少，透明质酸钠预防盆腔手术后粘连的可能机制包括以下几点：①生物屏障作用：透明质酸钠在溶液中形成连续的三维空间网络，起到机械性隔离屏障作用，阻碍外源性组织和细胞与残存的组织接触，从而减少粘连形成[10]；②抑制成纤维细胞：减少成纤维细胞数量，限制其细胞内的高尔基体和粗面内质网数量，降低其分泌胶原的功能[10,11]；③溶变学特性：具有很好的生物相容性，能恢复手术创面和周围组织基质流变学内环境的恒定[12]，增强机械性润滑，缓解周围炎症，减少纤维蛋白渗出和沉着，减少手术创面与周围组织的粘连；④在浆膜上形成保护膜，并存留较长时间，从而使浆膜缺损得到较好的修复[13]；⑤抑制术后出血和渗出，减少能形成永久粘连骨架的血块数量，避免组织接触面的纤维蛋白沉着[14，15]。有报道曾证明创面愈合组织中的透明质酸含量逐渐升高，1周时达峰值并能维持3周，Ⅲ型胶原含量也始终明显高于对照组，认为外源性透明质酸能显著增高愈合组织中透明质酸、Ⅲ型胶原含量并能维持较长时间，从而有利于创伤愈合及减轻瘢痕形成。

综上所述，根据本研究结果综合分析，透明质酸钠可以在输卵管妊娠腹腔镜手术中应用，提高患者术后输卵管通畅率，增加术后受孕机会，是一种值得推广的防粘连材料。

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Effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation in treatment of fallopian tube

YU BixiaQIN Yueju
Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Beilun Branch,the People's Hospital in Beilun District of Ningbo City,Ningbo315803,China

Objective To investigate the effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation for the treatment of fallopian tube．Methods Collected a total of 179 cases of tubal pregnancy patients had fertility intention of tubal pregnancy operation in our ospital from January 2011 to February 2013．Two groups of patients underwent laparoscopic operation,they were divided into two groups depending on whether used of hyaluronic acid:the 95 cases of patients received intraoperative application of sodium hyaluronate as experimental group,84 patients did not use sodium hyaluronate as control group．Patency rate and pregnancy rate of the patients after fallopian tube were compared between two groups．Results Two groups of laparoscopic operation patients did not converted to open operation or reoperation,operation successful rate was 100%,operation time was(32．4±11．2)min,the hospitalization time was 4～7 d,the average time was(5．3±1．1)d,no serious complications,incision healing were grade．Fallopian tube patency rate of the experimental group was 93．68%,which was significantly higher than 84．52%of the control group,the unobstructed rate of fallopian tube after the operating between the experimental group and the control group had significant difference(P＜0．05);The pregnancy rate of the experiment group was 82．11%（78/95）,the conception rate of control group was 67．86%(57/84),the difference was significant between two groups(P＜0．05)．Conclusion The postsurgical pregnancy rate for the sodium hyaluronate using group is significantly increased．And improvement of tubal patency rate is also shown at the same time,which is one of the anti adhesion material worth popularizing．

Ectopic pregnancy;Sodium hyaluronate;Postsurgical aadhesion;Tubal patency rate;Postsurgical pregnancy rate

R713

B

1673-9701（2015）06-0029-03

2014-09-11）

浙江省医学会临床科研基金（2012ZYC-A51）